Raport Millera. Dziesiątki polskich błędów: w czasie lotu, przed lotem...

Błędy załogi polskiego Tu-154M w trakcie lotu do Smoleńska były jedną z przyczyn katastrofy prezydenckiej maszyny - stwierdziła w swoim raporcie komisja. Kilkadziesiąt punktów raportu obszernie opisuje zaniechania, niedopatrzenia, błędy, nieprawidłowości, które wystąpiły zarówno w systemie szkolenia 36. pułku, jak i w fazie przygotowań do lotu i w trakcie samego lotu. Lista jest przytłaczająca.
Czytaj RAPORT KOŃCOWY komisji Millera

Katalog błędów załogi w trakcie lotu, nieprawidłowości w szkoleniu pilotów i zaniedbań w przygotowaniu lotu i samej maszyny to aż kilkadziesiąt punktów raportu komisji Millera, który został zaprezentowany w kancelarii premiera.

Już na samym początku "załoga wprowadziła do systemu FMS (Flight Management System - system zarządzania lotem) współrzędne punktów nawigacyjnych opublikowanych na kartach podejścia do lotniska SMOLEŃSK bez weryfikacji układu współrzędnych" - czytamy w raporcie komisji.

Z kolei w dalszej fazie lotu "dowódca samolotu nie omówił z członkami załogi sposobu wykonania podejścia do lądowania, nie określił czasu na podjęcie decyzji o odlocie na lotnisko zapasowe oraz nie zweryfikował warunków atmosferycznych na wybranych lotniskach zapasowych" - napisała komisja. Nie ustalił też z członkami załogi minimalnej wysokości zniżania przed jego rozpoczęciem.

Błędy pilotów w trakcie lotu: źle ustawiony TAWS i wysokościomierz

Raport komisji Millera wymienia też nieprawidłowe działania pilotów w zakresie obsługi samolotu. Na radiowysokościomierzu dowódcy próg zadziałania sygnalizacji niebezpiecznej wysokości został ustawiony na 65 m. Tymczasem przy wykonywaniu karty kontrolnej "Przed rozpoczęciem zniżania" dowódca poinformował o ustawieniu wartości 100 m. Ze wskazań wysokościomierzy barometrycznych w trakcie podejścia do lądowania członkowie załogi nie korzystali - co było - według raportu - niezgodne z IUL (instrukcja użytkowania w locie).

Także system TAWS (Terrain Awarness Warning System - system ostrzegania przed niebezpiecznym zbliżaniem się do ziemi) został przez załogę przygotowany do pracy nieprawidłowo. Baza danych TAWS nie zawierała lotniska SMOLEŃSK, nie można zatem było użyć trybu pracy QFE, a zamiast niego powinien zostać użyty tryb TERRAIN INHIBIT. Tryb funkcjonowania instalacji paliwowej został przełączony z ręcznego na automatyczny i tu nastąpił kolejny błąd - technik pokładowy nie zameldował o tym dowódcy samolotu.

Raport wskazuje też, że dowódca samolotu przełączył wysokościomierz WBE-SWS na ciśnienie standardowe, co zwiększyło wskazywaną przez ten wysokościomierz wysokość o 168 m. "Spowodowało to wprowadzenie do systemu TAWS nieprawidłowej informacji, w wyniku której system przerwał generowanie ostrzeżeń, przyjmując, że samolot znajduje się wyżej niż w rzeczywistości" - stwierdziła w raporcie komisja.

Błędy w prowadzeniu samolotu

Załoga tupolewa złamała też reguły korespondencji radiowej w lotnictwie Sił Zbrojnych RP - stwierdza raport. Podczas podejścia nie zastosowała podczas podejścia klap 45° - użyła klap 36°. Niezgodnie z IUL (instrukcją użytkowania w locie) załoga Tu "nie reagowała na utrzymywanie podczas podejścia z wykorzystaniem automatu ciągu zbyt niskich obrotów silników na wysokości 200 m" - napisała komisja.

Kolejnym błędem członków załogi polskiego samolotu był - zgodnie z raportem - brak reakcji na to, że dowódca nie utrzymywał nakazanej prędkości lotu, a samolot przekraczał prędkość zniżania 5 m/s podczas podejścia. Także procedura odejścia nie została wykonana zgodnie z IUL, a na dodatek przekroczyła minimalną wysokość zniżania.

Nie wszyscy pasażerowie zapięli pasy

Wreszcie, szefowa pokładu poinformowała dowódcę o tym, że pokład jest gotowy do lądowania. Nie sprawdziła jednak, czy wszyscy pasażerowie zapięli pasy przed lądowaniem. Potem okazało się, że wielu z nich tego nie zrobiło.

Raport wylicza też błędy popełnione przy organizacji lotu, m.in. "upoważnione do korzystania ze specjalnego transportu lotniczego instytucje nie miały opracowanych wewnętrznych instrukcji i procedur współpracy przy organizacji takiego transportu". Tupolewem podróżowało więcej pasażerów, niż powinno - miejsc w samolocie jest 90, zaś dysponent lotu (oficjalnie prezydent RP) zgłosił zaś liczbę 100 osób. Wobec tego dokonano nieuzgodnionego z producentem maszyny przearanżowania wnętrza do potrzeb 100 osób.

Źle wyszkolona załoga, fałszowanie warunków szkoleń

Raport komisji Millera obszernie wspomina też o nieprawidłowościach w szkoleniu załogi. pomijano elementy szkolenia

związane z nowym wyposażeniem samolotów, nie wykorzystywano symulatorów lotu - były jedynie sporadyczne treningi, nie prowadzono skutecznego procesu wdrażania załóg lotniczych do obsługi nowych urządzeń (TAWS), wskutek czego "piloci często ignorowali sygnały urządzenia TAWS, co wskazuje na brak znajomości jego obsługi" - podkreśla w raporcie komisja. W czasie szkoleń wpisywano w dokumenty gorsze warunki atmosferyczne, niż te, w których realizowane były ćwiczenia. Dowódca statku powietrznego nie wykonywał lotów treningowych w 2009 i 2010 r. - wylicza kolejno komisja w raporcie. Raport wskazuje też na dziesiątki zaniedbań, które rzutowały na współpracę załogi w trakcie lotu oraz na błędy w wyszkoleniu personelu technicznego. I krytykuje 36 pułk, którego "stan osobowy personelu latającego był niewystarczający w stosunku do liczby i typów statków powietrznych oraz wykonywanych operacji lotniczych". A kontrole przeprowadzone w pułku żadnych nieprawidłowości nie wykryły.

Brak informacji meteorologicznych, wykorzystane inne - 10 km od lotniska

Raport wskazuje też na fatalne przygotowanie meteorologiczne lotu. "Informacje meteorologiczne z lotniska SMOLEŃSK PÓŁNOCNY nie były dostępne w Polsce" - podkreśla raport. Z braku tych informacji "przy planowaniu lotów na lotnisko SMOLEŃSK PÓŁNOCNY wykorzystywano informacje meteorologiczne ze stacji synoptycznej SMOLEŃSK POŁUDNIOWY odległej o 10 km, podającej dane co trzy godziny" - stwierdza komisja. Przygotowanie załogi do lotu było równie złe. I tak na przykład załogi samolotu Tu-154M został wyznaczony 09 kwietnia 2010 r - na dzień przed wylotem. Załoga nie mogła nawet spotkać się w przeddzień wylotu w pełnym składzie, by omówić lot.

Więcej o:

Dostęp Premium TOK FM

Serwis informacyjny

Komentarze (3)
Raport Millera. Dziesiątki polskich błędów: w czasie lotu, przed lotem...
Zaloguj się
  • zomozadwa

    0

    pijana, wylampasowana Qrwa, jest winna śmierci, pilotów, stewardes, chłopaków z boru i tych, którzy tam polecieli z obowiązku.
    reszta, zginęła na własne życzenie...

  • niko8472

    0

    "Raport wylicza też błędy popełnione przy organizacji lotu, m.in. "upoważnione do korzystania ze specjalnego transportu lotniczego instytucje nie miały opracowanych wewnętrznych instrukcji i procedur współpracy przy organizacji takiego transportu". Tupolewem podróżowało więcej pasażerów, niż powinno - miejsc w samolocie jest 90, zaś dysponent lotu (oficjalnie prezydent RP) zgłosił zaś liczbę 100 osób. Wobec tego dokonano nieuzgodnionego z producentem maszyny przearanżowania wnętrza do potrzeb 100 osób."

    ---------------------------------------------------------------------------------------------------

    Dysponent lotu : prezydent RP....., a nie wmawial nam przez ponad rok czasu Jaro ze kancelaria premiera za ten lot byla odpowiedzialna?

  • vinogradoff

    0

    Nie liczba bledow a ich ciezar gatunkowy w rozumieniu bezposredniego wplywu na katastrofe jest tu wazny.

Aby ocenić zaloguj się lub zarejestrujX