Raport MAK: Ocena stanu psychoemocjonalnego Głównego Pilota [TŁUMACZENIE]

Główny Pilot lotu do Smoleńska, kapitan Arkadiusz Protasiuk był osobowością konformistyczną, a wpływ na jego stan psychiczny i podejmowanie decyzji miał między innymi brak doświadczenia i umiejętności, strach przed konsekwencjami niewylądowania oraz obecność w kabinie pilotów osoby trzeciej - podaje MAK na stronach 116-121 raportu. Poniżej - tłumaczenie
Połączona grupa polskich i rosyjskich lekarzy i psychologów dokonało oceny stanu psychoemocjonalnego Głównego Pilota. Analiza indywidualnych cech osobowości pilota przeprowadzona została na podstawie wyników testów dostarczonych przez stronę polską. Badanie psychologiczne pilota zostało przeprowadzone zgodnie z "Kryteriami Oceny Psychologicznej i Metod Szacowania podczas Badania Załóg Lotniczych", rozwiniętymi przez grupę psychologów z Zakładu Psychologii Instytutu Medycyny Lotniczej i zatwierdzonych przez dyrektora Instytutu w 2005r. Eksperci przeprowadzili także analizę psycholingwistyczną komunikacji w kokpicie nagranej przez czarne skrzynki.

W ocenie ekspertów rezultaty testów psychologicznych ujawniają między innymi dominujące cechy konformistyczne (subordynacji, ugodowości) w charakterze Głównego Pilota.

Notka: Konformizm to podatność osoby na poddanie się naciskom grupy; odbija się w zmianie zachowania i intencji, by były zgodne z poglądami większości, których jednostka na początku nie podzielała. Psychologowie rozróżniają konformizm zewnętrzny (publiczny) i wewnętrzny (osobisty). Pomimo różnic, oba typy są podobne w tym, że służą jako szczególny sposób rozwiązywania świadomego konfliktu między opinią osobistą i opinią dominującą w grupie na rzecz tej drugiej: podporządkowanie się osoby grupie sprawia, że znajduje ona z nią porozumienie. Rzeczywiste lub wirtualne, i dostosowuje swoje zachowanie do obcych lub niewłaściwych wzorców (Słownik Psychologiczny, S.Y. Golovin, 2001.).

Na podstawie wyników testów Głównego Pilota można założyć, że miał wysoki poziom kontroli emocjonalnej i tendencję do załagadzania, współpracy, eksperymentowania, otwartość umysłu. Dominacja konformizmu nad innymi cechami charakteru sprawia, że osoba jest łagodna, elastyczna i zależna od opinii grupy lub autorytetu z powodu silnej chęci uniknięcia konfliktu. Jednym z komponentów konformizmu jest lęk jako cecha osobista. Podwyższony poziom konformizmu oznacza podwyższony poziom lęku jako składnika osobowości. Podwyższony poziom konformizmu prowadzi do proporcjonalnego obniżenia niezależności jako cechy osobistej.

W związku z tym, kiedy Główny Pilot został wyznaczony do tej roli, psychologowie powinni zwrócić uwagę na skalę konformizmu i dokonać głębszej analizy odnośnie możliwości jej wpływania na sposób zachowania, łącznie z zachowaniem w sytuacjach stresowych.

Powinno się także zwrócić uwagę na to, że testów dokonywano w warunkach spokojnych, w normalnym stanie pracy. Cechy charakteru dominujące w trakcie testów przeprowadzanych w warunkach spokojnych stają się bardziej nasilone i wywierają większy wpływ w sytuacjach ekstremalnych i mocniej wpływają na takie zachowanie.

Długi okres, w czasie którego Główny Pilot pracował jako drugi pilot mógł także wpłynąć na formowanie się i umocnienie jego konformizmu. Do r. 1997 do 2006 latał na Jaku-40 jako drugi pilot. Od r. 2000 do 2008 był trenowany i równocześnie brał udział w lotach na Tu-154 jako drugi pilot. Dopiero w r. 2006 został kapitanem Jaka-40 i w r. 2008, kapitanem Tu-154, ale będąc kapitanem cały czas latał jako drugi pilot. W związku z tym, jego umiejętności behawioralne jako Głównego Pilota nie były naprawdę uformowane. Rola pilota-asystenta zmniejsza poziom odpowiedzialności za lot i nie rozwija umiejętności decyzyjnych. Z czasem, ciągłe odgrywanie przez przyszłego Głównego Pilota roli drugorzędnej uposzkadza wytworzenie znaczących cech osobowości w sposób zawodowy.

Na podstawie oceny, grupa ekspercka doszła do następujących wniosków:

- Długi okres, przez który Główny Pilot pracował jako drugi pilot i działał jako drugi pilot będąc formalnie Głównym Pilotem nie wpłynął pozytywnie na stworzenie i wzmocnienie stabilnych cech lidera. Stworzenie takich cech, takich jak zdolności przywódcze, niezależne podejmowanie decyzji, odpowiedzialność, zapał, styl zarządzania itp. musi dokonywać się w trakcie nauki i podtrzymywane przez całą karierę jako lotnika. Umiejętności psychologiczne podejmowania decyzji w sytuacjach kryzysowych mogą być z powodzeniem ćwiczone na symulatorach.

- Przez ostatnie 25 minut lotu przed wypadkiem (od chwili, kiedy załoga poinformowana została o pogodzie na lotnisku docelowym), z powodu zmieniającej się sytuacji rzeczywistej na pokładzie Główny Pilot poddany był wzrastającej presji psychologicznej, która wewnętrznie odbiła się w starciu motywów - albo lądować za wszelką cenę (ignorując bezpieczeństwo lotu), albo skierować się na lądowisko alternatywne.

- Kiedy pojawiła się i rozwijała sytuacja zagrożenia, z powodu niejasności i zmian właściwych warunków lotu, a także swojego konformizmu, Główny Pilot doświadczył stopniowego wzrostu stresu psychoemocjonalnego, któremu towarzyszyło zawężenie uwagi, fragmentacja i deformacja postrzegania rzeczywistej sytuacji, która ostatecznie wpłynęła na konsekwencje lotu.

- Obojętność dowódcy Sił Powietrznych Rzeczypospolitej Polskiej przy rozwiązaniu potencjalnie niebezpiecznej sytuacji wpłynęła na decyzję Głównego Pilota, by zejść poniżej bezpiecznej wysokości bez uzyskania kontaktu z urządzeniami naziemnymi.

1.16.11. Wyniki Ekspertyzy Medycznej i Psychologicznej Akcji Załogi przeprowadzonej przez Państwowy Instytut Badawczy Medycyny Wojskowej Rosyjskiego Ministerstwa Obrony

Poniższe kwestie zostały przedstawione grupie eksperckiej lekarzy i naukowców w zakresie Nauk Medycznych i Psychologii, psychologów lotniczych i pilotów:

1. Jakie charakterystyczne zachowania można dostrzec w zachowaniu Głównego Pilota w czasie podejścia w warunkach pogodowych poniżej ustalonych wartości minimalnych, przy założeniu, że Główny Pilot miał przerwy w lotach w założonych warunkach przez okres powyżej 5 miesięcy?

2. Jakie charakterystyczne zachowania można dostrzec w zachowaniu Głównego Pilota w czasie podejścia w warunkach pogodowych poniżej ustalonych wartości minimalnych, kiedy pilotuje samolot w trybie sterowania ręcznego CWS , biorąc pod uwagę, że w całym swoim doświadczeniu jako Główny Pilot Tu-154 od lipca 2008 r. przeprowadził tylko 6 lotów w trybie CWS, wszystkie z nich w łatwych warunkach pogodowych?

3. Jaki efekt na Głównego Pilota (i całość załogi) może mieć obecność wysokiej rangą osoby urzędowej odpowiadającej za lotnictwo w kabinie pilotów w czasie podejścia w warunkach pogodowych poniżej minimalnych wartości?

4. Jaki efekt na stan psychologiczny Głównego Pilota stworzyła kombinacja wspomnianych czynników?

Po zapoznaniu się z odnośnymi materiałami, grupa ekspercka Państwowego Instytutu Badawczego Medycyny Wojskowej Rosyjskiego Ministerstwa Obrony, na podstawie danych naukowych dostępnych w instytucie, uzyskanych w czasie badań, dała następujące odpowiedzi na postawione pytania (pod spodem podane zostały pełne odpowiedzi, z pominięciem informacji osobistych):

1. Zachowaniem charakterystycznym Głównego Pilota w czasie podejścia w warunkach pogodowych poniżej ustalonych wartości minimalnych jest rozproszenie przy monitorowaniu instrumentów by odnaleźć odnośniki zewnętrzne i pas startowy. Badanie ujawnia, że w takich warunkach pilot doświadcza szczególnego stanu psychicznego zakładającego opuszczenie chmur, co prowadzi do mimowolnego (nie zawsze świadomego) rozproszenia uwagi od instrumentów i nieświadomego przeniesienia wzroku na przestrzeń poza kabiną pilotów.

Jeśli loty w trudnych warunkach pogodowych są regularne, umiejętność dzielenia uwagi przy monitorowaniu rozwijają się, co pozwala na skrócenie rozproszenia uwagi od instrumentów w celu znalezienia pasa na nie dłużej niż 0.5 - 0.8 sekundy. W wypadku niewystarczającego poziomu wyszkolenia lub przerw w lotach przez dłużej niż dwa miesiące, wspomniane umiejętności ulegają osłabieniu, co prowadzi do podzielenia uwagi pomiędzy instrumenty pokładowe i poszukiwanie pasa i w związku z tym powiększa prawdopodobieństwo częściowej lub nawet całkowitej dezorientacji przestrzennej dwu lub trzykrotnie.

W analizowanym przypadku, jako że przerwa w lotach Głównego Pilota trwała ponad 5 miesięcy, można wnioskować, że jego niepewność co do sukcesu lądowania doprowadziła do wzrostu poziomu stresu psychologicznego, ponadnormalnej koordynacji ruchów w czasie pilotowania samolotu, zmiennemu skupieniu uwagi na pojedynczych parametrach lotu upośledzających pełen obraz lotu.

Eksperymenty badające efekty przerw w lotach na jakość działań załogi ujawniły regularny wzrost liczby niedokładnych działań, szczególnie na ścieżkach lotu w chmurach, które prowadziły do zboczenia z kursu i ścieżki schodzenia i opóźnienia decyzji co do poderwaniu.

2. Główną cechą psychologiczną w zachowaniu Głównego Pilota w czasie podejścia w warunkach pogodowych poniżej ustalonych wartości minimalnych jest brak pewności siebie, który w końcu prowadzi do wyraźnego stresu psychoemocjonalnego, co odbija się na problemach z koncentracją, nieskoordynowanych działaniach kontrolnych, zwężonym postrzeganiu peryferyjnym, koncentracji na oddzielnych drugorzędnych parametrach, co powoduje wzrost pomyłkowości przy monitorowaniu głównych instrumentów (wskaźnik prędkości pionowej, wysokościomierz itp.). Brak doświadczenia w ręcznym sterowaniu samolotem wzmaga niepewność działań. W wypadku kończącego się wypadkiem lotu potwierdza to raport Głównego Pilota, że lądowanie w obecnych warunkach było niebezpieczne, i że oczekiwał udania się na alternatywne lądowisko. W tym wypadku stres psychoemocjonalny był skomplikowany przez pojawiający się stan psychologiczny wewnętrznego konfliktu osobowości. Potwierdza to niepewność w działaniach i słowach Głównego Pilota. Po wyraźnym potwierdzeniu słów kontrolera, żeby kontynuować podejście do osiągnięcia wysokości decyzyjnej 100 m. przez powiedzenie "Tak jest!", kontynuował dalsze zejście. Po tym jak drugi pilot zaraportował "wznoszenie" na wysokości ok. 60 m. Główny Pilot kontynuował podejście. Na wysokości decyzyjnej 100m. nie podjął decyzji ani o poderwaniu, ani o lądowaniu.

Wewnętrzny konflikt osobowości to starcie przeciwnych, niewspółgrających motywów w umyśle Głównego Pilota. W kończącym się wypadkiem locie, z jednej strony był motyw poderwania. Główny Pilot wiedział o skomplikowanej i niebezpiecznej naturze sytuacji i własnym braku umiejętności by kontynuować lot w skomplikowanych warunkach pogodowych poniżej minimalnych autoryzowanych czynników. Z drugiej strony był motyw by dokończyć zadanie i sprostać życzeniom Głównego Pasażera.

Życzenia te nie zostały bezpośrednio wyrażone, ale istnieją dowody, że załoga oczekiwała możliwości negatywnej reakcji, gdyby nie wylądowano na smoleńskim lotnisku Sewierny. Spodziewana kara w wypadku udania się na zastępcze lotnisko uformowała główny myśl, by lądować niezależnie od kosztów, i sprawiła, że podjęli nieuzasadnione ryzyko. Dodatkowo, załoga miała przykład ostrych działań w stosunku do Głównego Pilota, który odmówił lądowania w Tbilisi w niebezpiecznych warunkach (Główny Pilot lotu zakończonego wypadkiem był drugim pilotem w opisywanym locie).

3. Doświadczenie w śledztwach wypadków lotniczych w których występowała obecność wysokich ranga urzędników na pokładzie ujawnia, że często prowadziło to do negatywnego stanu emocjonalnego.

W zakończonym wypadkiem locie dowódca Sił Powietrznych Rzeczypospolitej Polskiej wiedział, jakie są warunki pogodowe, ale nie wymagał od załogi udania się na lotnisko zastępcze. Był zdystansowany od sytuacji zagrożenia, w ten sposób potwierdzając motyw zakończenia zadania koniecznym lądowaniem na lądowisku docelowym.

4. Na stan psychologiczny Głównego Pilota miało wpływ wiele czynników (profesjonalnych, psychologicznych, społecznych, osobistych itp.):

a) zmniejszenie widzialności poziomej i pionowej z powodu mgły na powierzchni, co zdecydowanie skomplikowało lot;

b) brak umiejętności ze strony pilota by przeprowadzić ręcznie lot w trudnych warunkach pogodowych;

c) negatywny klimat psychologiczny spowodowany obecnością wysokiego urzędnika lotnictwa w kabinie pilotów;

d) brak doświadczenia w lądowaniu przy minimalnych widocznościach i ręcznym trybie sterowania Tu-154M;

e) lęk przed karą ze strony starszych stopniem oficerów w wypadku niewylądowania na docelowym lotnisku, i przejściu na alternatywne lądowisko.

Wpływającym na wypadek czynnikiem były także podawanie radiowych oznaczeń wysokości zamiast właściwych, poprawionych o ciśnienie.

Wszystkie z tych czynników, badanych oddzielnie, mogłoby mieć negatywny wpływ na profesjonalne działania Głównego Pilota, a w kombinacji mogły prowadzić do tragedii, co w końcu się stało.

Więcej o:

Dostęp Premium TOK FM

Serwis informacyjny