Raport Millera. Załoga niedoświadczona, dowódca wziął wszystko na siebie

Kompletowana w przeddzień lotu, mało doświadczona załoga Tu-154 ani razu przed wylotem nie spotkała się, by omówić ?zadanie?. Informacja o złej pogodzie w Smoleńsku zaskoczyła załogę, ale dowódca nie zmienił scenariusza działań. Za dużo wziął na siebie.
Raport Millera: dokument, tłumaczenia, załączniki

Raport Millera, w analizie psychologicznej działania załogi Tu-154, wskazuje, że załoga nie była dobrze przygotowana do lotu i zbyt słabo ze sobą współpracowała. O współpracę niedostatecznie zadbał dowódca, którego osobowość raport określa m.in. jako "wysoki poziom inteligencji i współtowarzysząca jej duża skłonność do improwizacji."

Czynniki, które mogły mieć wpływ na przygotowanie załogi do lotu to m.in:

* załoga była kompletowana dopiero na dzień przed wylotem; zabrakło omówienia zadania w pełnym składzie na etapie wstępnego przygotowania załogi do lotu;

* spóźnione przybycie załogi (w stosunku do wytycznych dowódcy 36 pułku), w efekcie bezpośrednie przygotowanie załogi do lotu trwało bardzo krótko, już na pokładzie samolotu, gdy wchodzili na niego pierwsi pasażerowie;

* dyżurny meteorolog lotniska nie przekazał mniej korzystnej prognozy pogody na lot, przez co nie stała się ona przedmiotem szczegółowej analizy przez załogę.

Załoga nie kontrolowała sytuacji

Informację o tym, że warunki atmosferyczne w Smoleńsku są znacznie poniżej minimalnych warunków lotniska, załogi i statku powietrznego, załoga dostała dopiero podczas przelotu nad Białorusią. Jednak dowódca nie przeanalizował z pozostałymi członkami tej sytuacji, co - zdaniem komisji Millera - pozbawiło go możliwości wypracowania decyzji w sprawie sposobu dalszego wykonania lotu. Postępowanie dowódcy mogło też "wyłączyć" aktywność załogi, która "nie znając scenariusza przyjętego przez dowódcę, nie mogła współuczestniczyć w jego realizacji." - czytamy w raporcie.

Z analizy komisji wynika, że załoga, z braku pełniej wiedzy o tym co się dzieje i jakie są możliwe scenariusze postępowania wobec pojawiających się trudności, miała osłabione mechanizmy kontrolne konieczne do podejmowania racjonalnych decyzji. Przyczyny tego osłabienia to:

brak jednorodnej informacji o pogodzie w Smoleńsku i zaskoczenie na wiadomość o rzeczywistych warunkach atmosferycznych (godz. 6:14:15, czyli 8:14:15 czasu polskiego);

niewystarczający poziom współpracy załogi;

osobowość dowódcy statku powietrznego - wysoki poziom inteligencji plus duża skłonność do improwizacji.

Tym ostatnim komisja tłumaczy, że kapitan liczył głównie na siebie, bo był świadomy niewystarczającego doświadczenia załogi.

Kapitan nadmiernie obciążony

Raport nie mówi o naciskach, niemniej o próbie podejścia do lądowania pomimo fatalnych warunków pogodowych komisja pisze tak: piloci podejmowali tę bardzo ważną decyzję pilotażową, kierując się nie tyle przesłankami lotniczymi, ile faktem, kogo i w jakim celu przewozili na pokładzie.

Pilot podejmował decyzje w ogromnym stresie wynikłym z nieprzewidywalności sytuacji, dylematem zw. z planowaną próbą podejścia do lądowania (jak nisko zejść i jaki tryb podejścia zastosować)

Niezwykle ważnym czynnikiem wpływającym na tragiczne zakończenie lotu była próba podejścia do lądowania na autopilocie na lotnisku, które nie ma systemu ILS, czyli trybu o nie w pełni przewidywalnych konsekwencjach w bardzo trudnych warunkach atmosferycznych.
Wybór trybu autopilota w tej fazie lotu należy rozumieć jako "próbę zmniejszenia nadmiernego obciążenia pracą i ułatwienia sobie procesu pilotowania."

Z raportu wynika, że dowódca był nadmiernie obciążony: pilotował w ekstremalnych warunkach, prowadził korespondencję w języku rosyjskim (jako jedyny w załodze znał rosyjski), nadzorował prawidłowość pracy mniej doświadczonej załogi, oraz czuł odpowiedzialność służbową za prawidłowy i zgodny z planem przebieg lotu.

Bezpośredniego nacisku nie było, ale presja zw. z sytuacją - tak

Nie była też przestrzegana zasada "cichego kokpitu" - i dowódcę i załogę dodatkowo rozpraszała obecność postronnych osób - w krytycznym momencie przebywał w kokpicie dowódca sił powietrznych, chwilę wcześniej dyrektor protokołu.

- Nie można mówić o bezpośrednim nacisku Dowódcy Sił Powietrznych na dowódcę statku powietrznego, a szerzej na załogę. - czytamy w raporcie. - Można natomiast stwierdzić, że istniała presja, która oddziaływała na załogę w sposób pośredni, związana z rangą lotu, obecnością najważniejszych osób w państwie na pokładzie samolotu i wagą uroczystości w Lesie Katyńskim. Należy także przyznać, że elementem presji pośredniej była obecność Dowódcy Sił Powietrznych w kabinie załogi.

Błędy i naruszenia w krytycznym locie

Komisja - podsumowując analizę psychologiczną działania załogi samolotu - punktuje czynniki mające zasadnicze znaczenie w określeniu przyczyn wypadku:

* Niewłaściwe przygotowanie załogi do lotu

*Przestawienie wysokościomierza w celu "wyciszenia" systemu TAWS

*Próba odejścia na drugi krąg w trybie autopilota na lotnisku bez systemu ILS,

*Obecność w kokpicie osób trzecich

*Brak efektywnej współpracy załogi,

*Przyjęcie nadmiernych obowiązków przez dowódcę statku powietrznego

*Niewystarczający poziom wyszkolenia załogi

*Niezdecydowany, miejscami chaotyczny i wykazujący symptomy silnego stresu związanego z odpowiedzialnością i niewłaściwym przygotowaniem organizacyjnym sposób działania Grupy Kierowania Lotem

Więcej o:

DOSTĘP PREMIUM