Ma pani tętniaka, trzeba operować, może pani umrzeć. Zgadza się pani?

- Ma pani w brzuchu tykającą bombę zegarową - lekarz nie owija w bawełnę. Teresa R. nie może uwierzyć, przecież nic jej nie dolega. Lekarz tłumaczy, że powinna się poddać operacji, ale jest duże ryzyko, że umrze na stole albo kilka dni później. Kiedy ma podjąć decyzję? - Teraz. Chyba że chce pani czekać pół roku na kolejną wizytę. Czasu nie ma, za ścianą długa kolejka podobnych osób. To nie film. To NFZ. A Teresa R. nie jest zwykłą pacjentką.
Poznań, przychodnia przykliniczna. W niskim, dusznym, marnie oświetlonym korytarzu czeka mnóstwo osób. Siedzi też na oko pięćdziesięcioletnia nauczycielka z Konina. Próbuje czytać gazetę, ale szybko udziela się jej kolejkowy nastrój: "kto teraz wchodzi?", "jest lekarz czy wyszedł?", "a który dzisiaj przyjmuje?", "miała pani wejść na chwilę, a siedziała tyle czasu...". Ma w rękach papiery od lekarza, który wysłał ją tu, do chirurga naczyniowego. Na wizytę czekała pół roku, teraz w korytarzu dobrą godzinę. W końcu wchodzi do gabinetu.

Nauczycielka z Konina ma 5 minut na decyzję o swoim życiu

Badanie, lekarz przegląda papiery. - Ma pani tętniaka aorty brzusznej. Trzeba operować, bo to taka tykająca bomba zegarowa. Jeśli pęknie, to pani umrze. Zgadza się pani na operację?

Nauczycielka ma mętlik w głowie. O co chodzi? Śmierć? Jaka bomba? Jaka operacja? Przecież nic mnie nie boli!

- Ryzyko powikłań po operacji, włącznie ze śmiercią, wynosi od 1,5 do 5 procent. Można się nie operować, ale u 15 procent tętniak pęka w ciągu roku. To ma oczywiście skutek śmiertelny - wylicza człowiek w białym kitlu.

Nauczycielka niewiele słyszy. - Ile mam czasu na decyzję? - to jedyne pytanie, które przychodzi jej na myśl.

- Najlepiej już. Chyba że chce pani czekać kilka miesięcy na następną wizytę - odpowiada lekarz. Zaczyna się niecierpliwić - minęła już większość przepisowego czasu wizyty.

- Zgadza się pani?
Nauczycielka się zgadza. Już o nic nie pyta. Nie ma czasu. Czekają następni.

"Nauczycielka z Konina" w rzeczywistości nie jest chora. Nie pracuje w szkole, ale naucza - jest akademikiem, profesorem psychologii. Teresa Rzepa, psycholog, rocznik 1952, postanowiła zrobić wcieleniówkę. Zrobiła to za namową... lekarza - Gorana Stanisica.

Psycholog prof. Rzepa - agent specjalny

Znają się od lat. On - dr Michał Goran Stanisic, chirurg naczyniowy z 16-letnią praktyką. Ona - prof. Teresa Rzepa ze Szkoły Wyższej Psychologii Społecznej (wydział w Poznaniu), specjalizująca się w psychologii społecznej i komunikowania się, studia skończyła 38 lat temu.

Ona mówi o nim, że jest jednym z nielicznych lekarzy, którzy interesują się psychologiczną stroną relacji z pacjentem. Kiedyś on ją spytał, jak powiedzieć człowiekowi, że jest śmiertelnie chory. Takiemu, który niczego się nie spodziewa. I dziwił się, że ludzie tak szybko godzą się na operacje, które mogą uratować im życie, ale mogą też ich zabić. - Dlaczego robią to tak szybko, bez namysłu, niemal bez zadawania pytań? - mówił dr Stanisic. - Wierzyć mi się nie chce - kręciła głową prof. Rzepa.

Zaczęli się zastanawiać: co myśli pacjent, gdy dowiaduje się o śmiertelnym zagrożeniu? Czy potrafi racjonalnie rozumować? Pacjent stoi przed dylematem: ryzyko śmierci podczas (lub po) operacji czy ryzyko śmierci związane z pęknięciem tętniaka. Czy ma w ogóle szansę podjąć świadomą decyzję?

Ustalili: profesor psychologii wcieli się w pacjenta. Wspólnie stworzyli fikcyjną dokumentację medyczną (skierowanie od internisty do chirurga naczyniowego z podejrzeniem tętniaka aorty brzusznej, załączone wyniki z badania USG).

Dziś przyznają, że sprawa była śliska etycznie. - Ale trzeba było uwiarygodnić sytuację, żeby badacz zrozumiał, o co mi chodzi: co i w jakich warunkach my, lekarze, mówimy pacjentom - argumentuje dr Stanisic.

To sytuacja, w której doznaje się paraliżu logicznego myślenia

Na "chorobę testową" został wybrany tętniak aorty brzusznej, bo jest bezobjawowy, wykrywany zwykle przypadkiem. Jeśli tętniak pęka - pacjent umiera. Jedynym sposobem na wyzdrowienie jest operacja, ale i ona jest niezwykle ryzykowna. Przez 30 dni po jej przeprowadzeniu utrzymuje się ryzyko ciężkich powikłań (do śmierci włącznie) między 1,5 a 5 proc. [dla porównania, przy operacji wyrostka ryzyko liczymy w promilach - przyp. red.].

- To pięć procent to ogromne prawdopodobieństwo - mówi dr Stanisic. Jeśli jednak pacjent nie zdecyduje się na operację, z gabinetu wyjdzie z myślą, że może umrzeć w każdej chwili. Choroba dotyczy głównie osób po siedemdziesiątce, ale także młodszych.

- Komunikat był podany tak suchym, beznamiętnym tonem, jakby chodziło o sprzedaż cebuli. Zamurowało mnie - relacjonuje prof. Rzepa (nauczycielka z Konina). - Kiedy wyszłam, było mi duszno, miałam spocone i drżące dłonie, wypieki na twarzy. To były klasyczne objawy silnego stresu, a przecież wiedziałam, że jestem zdrowa. Moim, w końcu "psychologicznej wygi", zdaniem nie sposób wyłączyć w takiej chwili emocji. To sytuacja, w której doznaje się paraliżu logicznego myślenia - mówi prof. Rzepa.

Wcieleniówka prof. psychologii inspiracją do badań

Wcieleniówka profesor psychologii odbyła się w październiku 2008 r. Później prof. Rzepa asystuje przy rozmowach chirurga z pacjentami z bezobjawowymi schorzeniami: tętniakiem aorty brzusznej i zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej.

Dowiaduje się, że do chirurga naczyniowego pacjent trafia np. tak: ma wykonywaną ultrasonografię brzucha, np. pod kątem prostaty. Zostaje zaobserwowane poszerzenie aorty. - W tym momencie lekarze czasem reagują absurdalnie, mówiąc: "Ma pan bąbel w brzuchu, proszę się zgłosić do chirurga naczyniowego" - opowiada dr Stanisic. - Pacjent idzie do specjalisty i zostaje postawiony przed dramatycznym wyborem - mówi chirurg.

Wizyta - według stawek NFZ - trwa 15 minut. Tak naprawdę czasu jest jeszcze mniej. - Lekarz musi zbadać pacjenta, przejrzeć jego dokumentację i powiedzieć, co mu grozi. Wszystko odbywa się na zasadzie kilkuzdaniowego schematu przedstawienia danych liczbowych i określenia stopnia ryzyka - opowiada chirurg.

Na podstawie obserwacji tych rozmów przez prof. Rzepę oraz doświadczeń dr. Stanisica opracowują ankietę. Po czym badają nią 48 pacjentów przyjętych do Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, wszyscy powyżej 66. roku życia. Pacjenci nie różnią się między sobą pod względem czynników ryzyka, jak nadciśnienie tętnicze czy cukrzyca. Naukowcy chcieli się dowiedzieć, jakie są motywy podjęcia decyzji o operacji.

Nic mnie nie boli = nie mogę być chory!

Z przeprowadzonych badań wynika, że pacjent, który nagle słyszy informację o potrzebie operacji, a jednocześnie nic go nie boli, doznaje emocjonalnego szoku i dysonansu poznawczego [nieprzyjemny stan, kiedy w psychice jednocześnie pojawiają się dwie sprzeczne myśli: "przecież nic mnie nie boli" oraz "moje życie jest zagrożone" - przyp. red.]. Zjawisku towarzyszą silne emocje, które blokują racjonalne myślenie. - Ale jeśli nawet wypowiedzi pacjentów świadczą o racjonalnym podejściu do choroby, to i tak mogą być przejawem uruchomienia mechanizmów obronnych, np. samouspokojenie, minimalizacja napięcia emocjonalnego i przenoszenie odpowiedzialności za własny stan zdrowia na lekarzy - interpretuje prof. Rzepa.

Dlaczego pacjenci nie szukają informacji na własną rękę i nie przychodzą do specjalisty przygotowani?

- Mówimy o populacji ludzi starych, najczęściej po siedemdziesiątce. Oni mają problemy z pozyskaniem informacji chociażby w internecie, więc trudno jest im się przygotować do takiej wizyty - tłumaczy dr Stanisic. A, jak mówi chirurg, lekarze rzadko informują, co to za choroba, jak duży jest tętniak i czym grozi.

Myślałem, że pacjent wie, co do niego mówię

- Okazuje się, że kiedy pacjent kiwa głową, to tylko stara się pokazać, że niby rozumie, co do niego mówię. Tak naprawdę jest zagubiony i skoncentrowany na sobie. Jego zgoda na operację jest podjęta pod wpływem strasznych emocji - mówi dr Stanisic. - Na to nakłada się presja czasu. Od pacjenta w stanie emocjonalnego szoku, zdezorientowanego, z trudnością logicznego myślenia, oczekuje się podjęcia natychmiastowej decyzji o przeprowadzeniu operacji lub nie. W pewnym sensie decyzja jest podjęta "pod przymusem" - uważa prof. Rzepa.

- Nie zawsze podoba mi się to, co mówię pacjentom, ale jestem zwolennikiem informowania o wszystkich zagrożeniach. Pacjent musi otrzymać pełną informację. Nie chodzi o to, żeby nie podejmować decyzji o operacji. Chodzi o to, żeby podejmować ją świadomie - podkreśla dr Stanisic.

Nikt nas nie uczy, jak rozmawiać z pacjentem. I nie mamy czasu

- Nie wińmy lekarzy. Oni nie mają dość czasu na profesjonalną rozmowę oraz nie są wyszkoleni, jak rozmawiać w takiej sytuacji - broni medyków prof. Rzepa. Jej zdaniem w ramach studiów medycznych każdy lekarz powinien dostać porządną porcję wiedzy z psychologii komunikowania. - Przede wszystkim powinien być czas na rozmowę. Powinniśmy dysponować nielimitowanym czasem w cichym pomieszczeniu - dodaje dr Stanisic.

- Potrzebne są co najmniej dwie wizyty nieoddalone w czasie. Chodzi o to, żeby ta osoba mogła się uporać z emocjami, jakoś to sobie ułożyć, uświadomić swoją sytuację życiową, a potem żeby mogła wrócić do lekarza i spokojnie porozmawiać o tej decyzji: operacja czy nie - tłumaczy prof. Rzepa. - Ale zdaję sobie sprawę, że to wszystko jest w polskich realiach chciejstwem i gdybologicznym rozważaniem, bo zmiany są prawie niemożliwe - podsumowuje psycholog.

Post scriptum

Na podstawie wyników badań prof. Rzepa i dr Michał Stanisic opracowali model rozmowy z chorym. Zawiera on między innymi zalecenia, żeby najpierw przekazać pacjentowi wyłącznie niezbędne, konkretne dane. Potem zachęcić go do poszerzenia wiedzy o chorobie, podsunąć odpowiednie źródła. I poprosić o przygotowanie pytań do lekarza. Dopiero w czasie drugiej wizyty rozmawiać o samej operacji.

Przeczytaj raport z badań i zalecenia, jak rozmawiać z pacjentem

W Europie Zachodniej i Stanach Zjednoczonych pęknięcie tętniaka aorty brzusznej jest 12.-13. przyczyną zgonów wśród mężczyzn. Z perspektywy całej populacji to dość rzadka choroba. Jej ryzyko rośnie wraz z wiekiem. Według niektórych badań występuje u ponad 20 proc. 80-latków. U mężczyzn po 65. roku życia występuje w 4-5 proc. populacji. Pojawia się 3-8 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet.

Rocznie w Polsce notuje się kilkadziesiąt tysięcy przypadków udaru mózgu, z czego za 25-40 proc. odpowiada zwężenie tętnicy szyjnej.


DOSTĘP PREMIUM