Raport MAK - przyczyny katastrofy [TŁUMACZENIE]

Na stronach 182 i 183 raportu MAK znajdują się wnioski odnośnie przyczyn katastrofy. Zamieszczamy tłumaczenie tekstu
Bezpośrednimi przyczynami katastrofy były niepodjęcie przez załogę decyzji udania się na alternatywne miejsce lądowania, mimo, że byli nieraz poinformowani o tym, że warunki pogodowe panujące na lotnisku Sewierny w Smoleńsku były zdecydowanie gorsze, niż minimalne pozwalające na lądowanie; zejście bez kontaktu wizualnego z odnośnikami naziemnymi na wysokości niższą niż minimalna wysokość nalotu (100 m) by nawiązać kontakt wizualny, a także brak reakcji na kolejne ostrzeżenia systemu TAWS, co spowodowało kontrolowany lot ku ziemi, zniszczenie samolotu i śmierć załogi i pasażerów.

Według wniosków wyciągniętych przez pilotów-ekspertów i psychologów lotniczych, obecność w kokpicie Dowódcy Polskich Sił Powietrznych (jak ujawniła sekcja zwłok, we krwi Dowódcy Polskich Sił Powietrznych znajdowało się 0.6 promila etanolu) wprowadziła presję psychologiczną na decyzję głównego pilota, by kontynuować zejście w warunkach nieuzasadnionego ryzyka, z głównym celem - wylądować niezależnie od kosztów.

Czynnikami, które miały wpływ na wypadek były:

Długa dyskusja załogi Tu-154M z dyrektorem protokołu dyplomatycznego i załogą polskiego Jaka-40 odnośnie informacji o tym, że warunki pogodowe były gorsze, niż minimalnie pozwalające na lądowanie i niemożności (zgodnie z opinią załogi Tu-154M) lądowania na lotnisku docelowym, która zwiększyła czynnik stresu psychologicznego załogi i sprawiła, że główny pilot doświadczył psychologicznego zderzenia motywów: z jednej strony wiedział, że lądowanie w takich warunkach było niebezpieczne, a z drugiej, miał silną motywację, by lądować na lądowisku docelowym. W wypadku udania się na lądowisko alternatywne, główny pilot spodziewał się negatywnej reakcji Głównego Pasażera;

Niestosowanie się do Standardowych Procedur Operacyjnych i brak treningu CRM u załogi;

Zdecydowana przerwa Głównego Pilota, jeśli chodzi o loty w trudnych warunkach pogodowych (odpowiadających minimalnym warunkom pogodowym - 60x800), a także jego niewielkie doświadczenie w podejściach nieprecyzyjnych

Szybkie oparcie się przez nawigatora na informacjach odnośnie wysokości wydawanych przez wysokościomierz radiowy, bez wzięcia pod uwagę nierównej powierzchni;

Przeprowadzenie lotu z włączonym autopilotem i automatyczną przepustnicą, na wysokości dużo niższej, niż minimalna wysokość ustalona przez zalecenia FCOM (Podręcznik Załóg Lotniczych);

Późne rozpoczęcie ostatecznego zejścia, które zaowocowało nadmierną prędkością zejścia.

Powodami systemowymi katastrofy samolotu Tu-154M o numerze bocznym 101 Republiki Polskiej, były znaczne niedociągnięcia w organizacji lotu, przygotowaniu załogi i przygotowaniach do lotów vipowskich w Specjalnym Pułku Lotnictwa.

Więcej o:

DOSTĘP PREMIUM