Raport Millera. Przyczyny katastrofy Tu-154: błędy załogi, błędy Rosjan [LISTA]

Raport komisji Millera jako bezpośrednie przyczyny katastrofy smoleńskiej wylicza błędy załogi: zejście poniżej minimum wysokości, nadmierną prędkość opadania w złych warunkach i spóźnione rozpoczęcie odejścia. Wymienia też szereg innych błędów Polaków, m.in. nieprawidłowe wyszkolenie pilotów. Komisja wskazała też błędy Rosjan, m.in. niezadbanie o dobry stan lotniska i złe komendy z wieży - ale jako sprzyjające katastrofie.
Czytaj RAPORT KOŃCOWY komisji Millera

Przyczyną wypadku polskiego tupolewa było "zejście poniżej minimalnej wysokości zniżania, przy nadmiernej prędkości opadania, w warunkach atmosferycznych uniemożliwiających wzrokowy kontakt z ziemią", a także "spóźnione rozpoczęcie procedury odejścia na drugi krąg" - stwierdziła w raporcie Komisja Badań Wypadków Lotniczych Lotnictwa Państwowego, przewodzona przez szefa MSWiA, Jerzego Millera. Oba te czynniki doprowadziły do "zderzenia z przeszkodą terenową, oderwania fragmentu lewego skrzydła wraz z lotką, a w konsekwencji do utraty sterowności samolotu i zderzenia z ziemią" - napisała w raporcie Komisja.

Samolot był sprawny do momentu zderzenia z ziemią

Wytykając wiele błędów zarówno załodze, jak i dowództwu 36 Specjalnego Pułku Lotnictwa Transportowego komisja podkreśliła równocześnie, że samolot był sprawny technicznie do momentu zderzenia z ziemią. Wśród "czynników, mających wpływ na zdarzenie lotnicze", komisja wyliczyła: niekontrolowanie wysokości za pomocą wysokościomierza barometrycznego podczas wykonywania podejścia nieprecyzyjnego, brak reakcji załogi na komunikaty PULL UP generowane przez system TAWS, a także próbę odejścia na drugi krąg przy wykorzystaniu zakresu pracy ABSU - automatyczne odejście".

Nieprawidłowe szkolenie pilotów i błędne informacje od Rosjan

Kolejne czynniki według komisji to przekazywanie przez kierownika strefy lądowania załodze informacji o prawidłowym położeniu samolotu względem progu DS, ścieżki schodzenia i kursu - niezgodnie z rzeczywistością. Mogło to "utwierdzać załogę w przekonaniu o prawidłowym wykonywaniu podejścia, gdy w rzeczywistości samolot znajdował się poza strefą dopuszczalnych odchyleń" - napisała w raporcie komisja. Kierownik strefy lądowania nie poinformował też załogi o zejściu poniżej ścieżki schodzenia i zbyt późno wydał komendę do przejścia do lotu poziomego. Komisja wskazała też wśród czynników mających wpływ na zdarzenie nieprawidłowe szkolenie lotnicze załóg w 36 pułku na samolotach Tu-154M.

Błędy załogi, nie stwierdzono nacisków na to, by lądować

Niewłaściwa współpraca załogi powodująca nadmierne obciążenie dowódcy statku powietrznego w ostatniej fazie lotu, niedostateczne przygotowanie załogi do lotu, niedostateczna wiedza członków załogi w zakresie funkcjonowania systemów samolotu oraz ich ograniczeń - to tylko część uwag, jakie komisja Millera wyszczególniła wobec załogi samolotu. Raport wylicza ponadto: niewłaściwe wzajemne monitorowanie czynności członków załogi i brak reakcji na popełniane błędy, a także nieprawidłowy dobór składu załogi do realizacji zaplanowanego zadania. Komisja równocześnie podkreśliła, że nie wykryła nacisków na to, by samolot lądował w Smoleńsku.

Zaniechania polskiego dowództwa, niedoświadczony kierownik strefy lądowania

Raport wskazuje też na zaniechania Dowództwa Sił Powietrznych: nieskuteczny bezpośredni nadzór Dowództwa nad szkoleniem lotniczym w 36 pułku, a także nieopracowanie w pułku procedur dotyczących działania załogi w trzech przypadkach: niespełnienia kryteriów ustabilizowanego podejścia, korzystania z RW przy wyznaczaniu wysokości alarmowej dla różnych rodzajów podejść i podziału czynności w załodze wieloosobowej. Komisja podkreśliła, że kierownik strefy lądowania w ciągu ostatnich 12 miesięcy (przed katastrofą - red.) zabezpieczał loty jedynie sporadycznie. Wytknęła też kierownikowi brak praktycznego przygotowania na lotnisku w Smoleńsku, w szczególności w wieży kontroli lotów.

Więcej o:

DOSTĘP PREMIUM