Raport MAK - przyczyny katastrofy [TŁUMACZENIE]
Bezpośrednimi przyczynami katastrofy były niepodjęcie przez załogę decyzji udania się na alternatywne miejsce lądowania, mimo, że byli nieraz poinformowani o tym, że warunki pogodowe panujące na lotnisku Sewierny w Smoleńsku były zdecydowanie gorsze, niż minimalne pozwalające na lądowanie; zejście bez kontaktu wizualnego z odnośnikami naziemnymi na wysokości niższą niż minimalna wysokość nalotu (100 m) by nawiązać kontakt wizualny, a także brak reakcji na kolejne ostrzeżenia systemu TAWS, co spowodowało kontrolowany lot ku ziemi, zniszczenie samolotu i śmierć załogi i pasażerów.
Według wniosków wyciągniętych przez pilotów-ekspertów i psychologów lotniczych, obecność w kokpicie Dowódcy Polskich Sił Powietrznych (jak ujawniła sekcja zwłok, we krwi Dowódcy Polskich Sił Powietrznych znajdowało się 0.6 promila etanolu) wprowadziła presję psychologiczną na decyzję głównego pilota, by kontynuować zejście w warunkach nieuzasadnionego ryzyka, z głównym celem - wylądować niezależnie od kosztów.
Czynnikami, które miały wpływ na wypadek były:
Długa dyskusja załogi Tu-154M z dyrektorem protokołu dyplomatycznego i załogą polskiego Jaka-40 odnośnie informacji o tym, że warunki pogodowe były gorsze, niż minimalnie pozwalające na lądowanie i niemożności (zgodnie z opinią załogi Tu-154M) lądowania na lotnisku docelowym, która zwiększyła czynnik stresu psychologicznego załogi i sprawiła, że główny pilot doświadczył psychologicznego zderzenia motywów: z jednej strony wiedział, że lądowanie w takich warunkach było niebezpieczne, a z drugiej, miał silną motywację, by lądować na lądowisku docelowym. W wypadku udania się na lądowisko alternatywne, główny pilot spodziewał się negatywnej reakcji Głównego Pasażera;
Niestosowanie się do Standardowych Procedur Operacyjnych i brak treningu CRM u załogi;
Zdecydowana przerwa Głównego Pilota, jeśli chodzi o loty w trudnych warunkach pogodowych (odpowiadających minimalnym warunkom pogodowym - 60x800), a także jego niewielkie doświadczenie w podejściach nieprecyzyjnych
Szybkie oparcie się przez nawigatora na informacjach odnośnie wysokości wydawanych przez wysokościomierz radiowy, bez wzięcia pod uwagę nierównej powierzchni;
Przeprowadzenie lotu z włączonym autopilotem i automatyczną przepustnicą, na wysokości dużo niższej, niż minimalna wysokość ustalona przez zalecenia FCOM (Podręcznik Załóg Lotniczych);
Późne rozpoczęcie ostatecznego zejścia, które zaowocowało nadmierną prędkością zejścia.
Powodami systemowymi katastrofy samolotu Tu-154M o numerze bocznym 101 Republiki Polskiej, były znaczne niedociągnięcia w organizacji lotu, przygotowaniu załogi i przygotowaniach do lotów vipowskich w Specjalnym Pułku Lotnictwa.
-
Parczew zostanie drugim Medjugorie? "To może się rozwijać"
-
"Zetka" w pracy to nieznane dotąd zjawisko. "Potrzymaj mi kawę i patrz, jaki mogę być roszczeniowy"
-
Uwaga na kleszcze. "Rehabilitacja trwa bardzo długo i nie wraca się do pełnego zdrowia"
-
Tragedia na DK 9. Nie żyje pięć osób. Wśród ofiar jest dwoje nastolatków
-
Nieoficjalnie: Łukaszenka w stanie krytycznym. Trafił do szpitala po spotkaniu z Putinem
- French Open. Hubert Hurkacz i Magdalena Fręch awansowali do drugiej rundy turnieju
- "Bez nas nie będzie zmiany tego nieszczęsnego rządu". Kosiniak-Kamysz: Zapraszamy wszystkich, żeby szli z nami trzecią drogą
- French Open. Magdalena Fręch awansowała do drugiej rundy turnieju
- Ustawa dotycząca komisji ds. wpływów rosyjskich. Dera: Analizy są zakończone, prezydent decyzję ogłosi wkrótce
- "Putin to zło". Czeczeni walczą w Ukrainie przeciwko Rosji i ostrzegają Polaków: Gdyby Ukraina upadła, przyjdą po was