Raport MAK - przyczyny katastrofy [TŁUMACZENIE]
Bezpośrednimi przyczynami katastrofy były niepodjęcie przez załogę decyzji udania się na alternatywne miejsce lądowania, mimo, że byli nieraz poinformowani o tym, że warunki pogodowe panujące na lotnisku Sewierny w Smoleńsku były zdecydowanie gorsze, niż minimalne pozwalające na lądowanie; zejście bez kontaktu wizualnego z odnośnikami naziemnymi na wysokości niższą niż minimalna wysokość nalotu (100 m) by nawiązać kontakt wizualny, a także brak reakcji na kolejne ostrzeżenia systemu TAWS, co spowodowało kontrolowany lot ku ziemi, zniszczenie samolotu i śmierć załogi i pasażerów.
Według wniosków wyciągniętych przez pilotów-ekspertów i psychologów lotniczych, obecność w kokpicie Dowódcy Polskich Sił Powietrznych (jak ujawniła sekcja zwłok, we krwi Dowódcy Polskich Sił Powietrznych znajdowało się 0.6 promila etanolu) wprowadziła presję psychologiczną na decyzję głównego pilota, by kontynuować zejście w warunkach nieuzasadnionego ryzyka, z głównym celem - wylądować niezależnie od kosztów.
Czynnikami, które miały wpływ na wypadek były:
Długa dyskusja załogi Tu-154M z dyrektorem protokołu dyplomatycznego i załogą polskiego Jaka-40 odnośnie informacji o tym, że warunki pogodowe były gorsze, niż minimalnie pozwalające na lądowanie i niemożności (zgodnie z opinią załogi Tu-154M) lądowania na lotnisku docelowym, która zwiększyła czynnik stresu psychologicznego załogi i sprawiła, że główny pilot doświadczył psychologicznego zderzenia motywów: z jednej strony wiedział, że lądowanie w takich warunkach było niebezpieczne, a z drugiej, miał silną motywację, by lądować na lądowisku docelowym. W wypadku udania się na lądowisko alternatywne, główny pilot spodziewał się negatywnej reakcji Głównego Pasażera;
Niestosowanie się do Standardowych Procedur Operacyjnych i brak treningu CRM u załogi;
Zdecydowana przerwa Głównego Pilota, jeśli chodzi o loty w trudnych warunkach pogodowych (odpowiadających minimalnym warunkom pogodowym - 60x800), a także jego niewielkie doświadczenie w podejściach nieprecyzyjnych
Szybkie oparcie się przez nawigatora na informacjach odnośnie wysokości wydawanych przez wysokościomierz radiowy, bez wzięcia pod uwagę nierównej powierzchni;
Przeprowadzenie lotu z włączonym autopilotem i automatyczną przepustnicą, na wysokości dużo niższej, niż minimalna wysokość ustalona przez zalecenia FCOM (Podręcznik Załóg Lotniczych);
Późne rozpoczęcie ostatecznego zejścia, które zaowocowało nadmierną prędkością zejścia.
Powodami systemowymi katastrofy samolotu Tu-154M o numerze bocznym 101 Republiki Polskiej, były znaczne niedociągnięcia w organizacji lotu, przygotowaniu załogi i przygotowaniach do lotów vipowskich w Specjalnym Pułku Lotnictwa.
DOSTĘP PREMIUM
- Jerzy Skolimowski o nominacji do Oscara dla "IO": Cieszę się, ale jestem na przegranej pozycji
- "Radek poszedł trochę za daleko. Musi uważać na robienie skrótów myślowych"
- "PiS schyli się po każdy głos. Idą jak taran". Tymczasem u przeciwników dominuje "ego liderów"
- Hospicjum to szansa
- "Ktoś może popełnić samobójstwo". Przemoc i wyzwiska u rzecznika przedsiębiorców bez reakcji. "Chcą samosądu, jak na Lisie"
- Donald Trump powróci na Facebooka nie "ze względu na demokratyczne wartości, a z pobudek czysto biznesowych"
- Ukraina szykuje się do ofensywy? "Administracja USA uważa, że Ukraina jest w stanie wygrać"
- "Zidiocenie z antypisizmu", czyli komu wszystko kojarzy się z jednym
- Turcja blokuje Szwecji drogę do NATO i nie odpuści. "To dla Erdogana wymarzona sytuacja"
- NASA: Tej nocy planetoida przeleci bardzo blisko Ziemi