3 lata od katastrofy CASY. 9 miesięcy po Smoleńsku. Lekcje odrobione, wnioski wyciągnięte?

W niedzielę miną trzy lata od katastrofy wojskowego samolotu transportowego CASA pod Mirosławcem. 10 stycznia minęło 9 miesięcy od tragedii pod Smoleńskiem. Mimo oczywistych różnic tak w technicznych, jak i politycznych okolicznościach obu tragedii, jest jednak kilka kwestii, które je łączą.

19 stycznia 2008 roku. Pod Mirosławcem, 1,3 km od lotniska, rozbija się wojskowy transportowiec CASA C-295M nr 019, latający w 13. eskadrze lotnictwa transportowego z Krakowa.

10 kwietnia 2010 r., kilkaset metrów od lotniska w Smoleńsku uderza w ziemię polski Tu-154M.

W obu katastrofach śmierć ponoszą wszyscy pasażerowie maszyn. W wypadku CASY ginie kwiat polskiego lotnictwa wojskowego, m.in. gen. bryg. pil. Andrzej Andrzejewski, dowódca 1. Brygady Lotnictwa Taktycznego w Świdwinie, oraz wielu doświadczonych dowódców, techników lotniczych i pilotów z wieloletnim doświadczeniem. Na pokładzie lecącego na obchody rocznicy zbrodni katyńskiej tupolewa jest para prezydencka i 94 inne osoby, wśród nich najwyżsi rangą przedstawiciele władz państwowych i wojskowych.

Katastrofa CASY: błędy w szkoleniu pilotów i nieprzestrzeganie procedur

Już 28 marca 2008 roku Komisja Badania Wypadków Lotniczych Lotnictwa Państwowego publikuje raport z katastrofy CASY . Za bezpośrednią przyczynę katastrofy Komisja uznaje "nieświadome doprowadzenie przez załogę do nadmiernego przechylenia samolotu, w wyniku nieprawidłowego rozłożenia uwagi w kabinie, powodujące postępujący spadek siły nośnej, co doprowadziło w końcowej fazie lotu do gwałtownego zniżania z utratą kierunku i zderzenia samolotu z ziemią".

Raport komisji wskazywał na istotne braki i błędy w szkoleniu pilotów. Komisja podkreśliła m.in., że niewłaściwie wyszkolona załoga podejmowała niewłaściwe decyzje w trakcie lotu, oraz "nieprawidłowo, niezgodnie z instrukcjami, eksploatowała statek powietrzny". Załoga m.in. nie włączyła systemu EGPWS (Enhanced Ground Proximity Warning System), ostrzegającego o zbliżaniu się samolotu do ziemi. - Sygnalizacja głosowa ostrzeżeń o zagrożeniach została wyłączona - czytamy w raporcie.

Załoga wyłączyła system ostrzegający o bliskości ziemi

Do czynników mających wpływ na przyczynę katastrofy CASY komisja zaliczyła m.in.: niewłaściwy dobór załogi, niewłaściwą współpracę załogi w kabinie, niekorzystne warunki atmosferyczne, a także wspomniane wyłączenie sygnalizacji dźwiękowej urządzenia EGPWS, pozbawiające załogę informacji o niebezpiecznym zbliżaniu się do ziemi.

Do tego dochodzą m.in.: nadmierne przechylenie samolotu, brak obserwacji wskazań radiowysokościomierza, brak obserwacji przyrządów pilotażowo-nawigacyjnych w końcowym etapie drugiego podejścia do lądowania i błędna interpretacja wskazań wysokościomierzy przez załogę. Za błąd uznano też próbę nawiązania kontaktu wzrokowego załogi z obiektami naziemnymi podczas lotu bez widoczności ziemi - niezgodnie z obowiązującymi procedurami.

Kontroler z Mirosławca pomylił wysokość pułapu chmur. I nie tylko

W raporcie ds. CASY nie zapomniano też o kontrolerze lotów z lotniska w Mirosławcu. Wśród czynników mających wpływ na przyczynę katastrofy komisja wymieniła m.in. nieumiejętne sprowadzanie samolotu do lądowania przez kontrolera ruchu lotniczego precyzyjnego podejścia i jego niewłaściwe komendy radiowe, sugerujące w ostatniej fazie lotu przeniesienie uwagi załogi na zewnątrz kabiny samolotu. Kontroler podał też załodze błędną informację o podstawie chmur niskich - 100 metrów zamiast rzeczywistych 90 metrów.

O skali trudności komunikacyjnych załogi z kontrolerem świadczy chociażby fakt, że obie strony używały różnych jednostek miar ciśnienia i wysokości. Lotnisko w Mirosławcu nie miało też gotowego do użycia nawigacyjnego systemu lądowania ILS - a przez to nie mógł go wykorzystać również wyposażony w niego samolot.

Smoleńsk: śledztwo trwa. Są pierwsze wnioski

Przyczyny katastrofy smoleńskiej badają niezależnie Rosjanie i Polacy. Rosyjski Międzypaństwowy Komitet Lotniczy (MAK) 12 stycznia 2011 r. podczas konferencji prasowej upublicznił końcową wersję swojego raportu, w której za przyczynę katastrofy uznał m.in. niepodjęcie na czas decyzji o lądowaniu na lotnisku zapasowym, mimo otrzymywania informacji o warunkach na lotnisku w Smoleńsku, które były znacznie gorsze, niż minimum pogodowe.

Piloci CASY zgodnie z raportem, również "prawdopodobnie do końca nie byli świadomi położenia samolotu w przestrzeni".

Kolejne przyczyny - według Rosjan - to obniżanie lotu bez widoczności naziemnych punktów orientacyjnych i wbrew ostrzeżeniom kontroli lotów. Piloci CASY również nie widzieli świateł lotniska.

Rosjanie wskazali również na brak odpowiednich działań przy wielu ostrzeżeniach systemu TAWS. W przypadku CASY załoga po prostu wyłączyła system ostrzegania EGPWS.

Według MAK współpraca w załodze samolotu Tu-154 M do Smoleńska było niewystarczająca. Podobny wniosek pojawia się w raporcie dotyczącym CASY.

Prezydencki tupolew schodził do lądowania zbyt stromo i za szybko. Zgodnie z raportem MAK "w odległości 4700 metrów od progu pasa i na wysokości około 300 metrów na wysokościomierzu WBE-SWS (barometrycznym) dowódcy statku powietrznego ustawiono standardowe ciśnienie 760 mm, co doprowadziło do zawyżenia wskazania wysokościomierza WBE-SWS o około 165 metrów i wyłączenia sygnalizacji dźwiękowej systemu (ostrzegania przed przeszkodami) TAWS".

Przypomnijmy - w przypadku katastrofy CASY, wojskowy transportowiec również schodził do lądowania za szybko, a wśród czynników mających wpływ na przyczynę katastrofy raport komisji wymienia brak obserwacji wskazań radiowysokościomierza.

Błędy polskie, błędy rosyjskie, błędy w 2008, błędy w 2010...

Badająca wciąż przyczyny katastrofy komisja pod przewodnictwem szefa MSWiA Jerzego Millera wytyka Rosjanom, że decyzję o lądowaniu pozostawili wyłącznie polskiej załodze. Ponadto, według polskich uwag do raportu MAK, do katastrofy przyczyniły się m.in. brak decyzji o skierowaniu samolotu na lotnisko zapasowe (pomimo posiadania informacji o warunkach atmosferycznych uniemożliwiających prowadzenie jakichkolwiek operacji lotniczych na lotnisku Smoleńsk Północny), niepodanie przez kontrolera lotniska informacji o widzialności pionowej, oraz zbyt późno wydana przez Grupę Kierowania Lotami komenda przerwania podejścia do lądowania.

Według autorów uwag załoga Tu-154 była też "błędnie informowana o właściwym położeniu na kursie i ścieżce, gdy w rzeczywistości samolot był ponad ścieżką" - tu błędy polskiego kontrolera z Mirosławca i kontrolerów ze Smoleńska są podobne.

Czy wojsko posłuchało ministra Bogdana Klicha?

Polacy uważają też, że MAK bezzasadnie podważa wiarygodność szkolenia w ośrodku PLL LOT, jakie w 2005 r. odbył dowódca Tupolewa, kapitan Arkadiusz Protasiuk. Niedawno minister obrony Bogdan Klich bronił w rozmowie z Moniką Olejnik kwalifikacji i wyszkolenia pilotów tupolewa . Podkreślił też mocno, że po katastrofie CASY nakazał dowódcom wojsk przestrzeganie standardów, przywrócenie dyscypliny i wykonywanie wszystkich przewidzianych szkoleń.

Publikując raport, MAK zaznaczył, że na tym jego działanie się kończy. Rosyjski rząd podkreśla, że raport Komitetu nie jest ostateczną, rosyjską wersją katastrofy. Taką przedstawi rosyjski rząd. Polskie śledztwo smoleńskie trwa.

DOSTĘP PREMIUM

DOSTĘP PREMIUM