"Miała 80 lat. Długo by nie żyła". Co zrobi ubezpieczyciel, by nie płacić odszkodowania

Kobieta i tak by umarła, więc pełne odszkodowanie się nie należy - tak Sąd Rejonowy w Tarnowie uzasadniał wyrok w sprawie odszkodowania za śmierć starszej kobiety potrąconej na jezdni. Również ubezpieczalnie robią wiele, by uniknąć wypłacenia pieniędzy. Umowa o "niezdolności do pracy" tak naprawdę dotyczy "niezdolności do egzystencji". A zawał serca nie zawsze jest tym, co jest w podręcznikach kardiologii.

Polacy coraz częściej ubezpieczają się na życie. Coraz częściej nie wahają się walczyć o odszkodowania również w sądzie. Nie zawsze jednak udaje się zdobyć pieniądze.

Bo była zbyt stara...

Córka nie dostała zadośćuczynienia po śmierci matki, bo przez jej podeszły wiek powinna być na to przygotowana. - Ubezpieczyciel stwierdził, że skoro zmarła miała ponad 80 lat, to prawdopodobnie już niedługo by żyła. W związku z tym córka powinna być przygotowana na krzywdę, jaką jest śmierć matki. Kuriozalne - opowiada jedną ze spraw, którymi się zajmował, prawnik Miłosz Jakubowski.

Ale to nie wszystko. Ubezpieczyciel dodawał, że przepis z Kodeksu cywilnego o zadośćuczynieniu po śmierci osoby najbliższej nie jest obowiązkowy i że kobieta nie przedstawiła żadnych dowodów, takich jak np. dokumentacja leczenia psychiatrycznego, które potwierdziłyby, że poniosła krzywdę.

- Po śmierci osoby najbliższej domniemywa się, że każdy odczuwa głęboką żałobę i rozpacz. Nie trzeba chodzić do lekarza psychiatry albo psychologa, żeby to potwierdzić. Żaden sąd, gdyby sprawa tam trafiła, nie wymagałby przedstawienia takiej dokumentacji - tłumaczy Jakubowski. Ten przypadek znalazł szczęśliwy dla kobiety finał właśnie w sądzie, który przyznał poszkodowanej 30 tys. zł.

Firmy ubezpieczeniowe niechętnie komentują sprawy, które opisujemy. Chcą m.in. zapoznać się z całą dokumentacją poszkodowanych.

Niewątpliwie śmierć wywołuje ból...

Jednym z przykładów walki przegranej w sądzie jest sprawa z Tarnowa. Córka po śmierci matki potrąconej przez samochód dostała zadośćuczynienie, które ledwie pokryło koszty pogrzebu, i skierowała sprawę do sądu. Sąd Rejonowy w Tarnowie przyznał jej 30 tys. zł.

Decyzję uzasadniał: "Niewątpliwie utrata osoby najbliższej zawsze wywołuje ból, tym niemniej śmierć każdej osoby jest zdarzeniem pewnym, które prędzej czy później musi nastąpić. Tym samym zadośćuczynienie rekompensuje w istocie często jedynie wcześniejszą utratę członka rodziny. (...) Z uwagi na wiek pokrzywdzonej i średnią statystyczną długość życia można założyć, że powódka i matka tworzyłyby jeszcze rodzinę przez kilkanaście lat. Okoliczności te przemawiają za koniecznością zasądzenia zadośćuczynienia w umiarkowanej wysokości" - czytamy w wyroku.

Wyrok to wyrok, co komentować?

Eksperci oraz osoby, które na co dzień zajmują się sprawami ubezpieczeń, twierdzą, że nie do końca rozumieją to uzasadnienie. - Czy związki rodzinne i siłę związków rodzinnych można zbadać długością życia? - zastanawiała się w audycji "Konfrontacje" Cezarego Łasiczki Aleksandra Wiktorow, rzeczniczka ubezpieczonych. - Każda rodzina jest inna i to sztuczne wypowiadanie się, że ten jest ważniejszy, z tym mam mniejszy związek, ten będzie krócej, a ten dłużej żył. Ale sądy muszą jakieś uzasadnienie przyjąć - dodaje.

Prawnicy ani Ministerstwo Sprawiedliwości nie chcą sprawy komentować, bo jak twierdzą, to jest wyrok niezawisłego sądu i tylko on może wyjaśniać, o co chodziło. Z sędzią, która orzekała w tej sprawie, nie udało się nam skontaktować. W jej wydziale dowiedzieliśmy się, że jest na zwolnieniu.

Coraz częściej chcemy dochodzić swego

Ludzie, którzy są niezadowoleni z zaoferowanej przez zakład ubezpieczeniowy sumy, mogą spróbować zwrócić się z prośbą o interwencję do rzecznika ubezpieczonych i robią to coraz częściej. Przez ostatnie lata liczba takich skarg prawie się podwoiła - w 2009 roku do biura rzecznika wpłynęło ich 8 tysięcy, a w 2011 już 15 tysięcy.

Rzecznik po otrzymaniu prośby bada sprawę i w imieniu ubezpieczonego próbuje ją załatwić. Jeśli to nie pomoże, pozostaje ostateczne wyjście - sąd. Wzrost liczby problemów z odszkodowaniami to także wynik zachowania firm ubezpieczeniowych. - Zakłady wychodzą z założenia, że klienci chcą oszukać. Oczywiście, zdarzają się - i to wszędzie, nie tylko w Polsce - różne nadużycia, w tym przestępstwa ubezpieczeniowe. Tylko trzeba ścigać przestępców, a nie karać wszystkich - mówiła w TOK FM prof. Aleksandra Wiktorow, która pełni funkcję rzecznika ubezpieczonych od 2011 roku.

To się tak tylko nazywa

Opłacanie składek na wypadek niezdolności do pracy i choroba uniemożliwiająca pracę też nie muszą wystarczyć, żeby dostać odszkodowanie. - Na skutek schorzenia mężczyzna doznał całkowitej niezdolności do pracy. Potwierdził to wyrokiem sąd, bo były też kłopoty z uzyskaniem świadczeń od ZUS - mówi Miłosz Jakubowski.

Okazało się, że definicja trwałej niezdolności do pracy, którą zawierała polisa, obejmowała jeszcze niezdolność do samodzielnej egzystencji. - Mężczyzna widział przed sobą polisę zatytułowaną "Ubezpieczenie na wypadek trwałej niezdolności do pracy" i był przekonany, że jest od tego ubezpieczony. Zapis warunków ubezpieczenia zawężał jego zakres - tłumaczy prawnik.

Mężczyzna złożył wnioski do UOKiK i KNF, ale ich zdaniem polskie prawo przewiduje swobodę zawierania umów i zapis jest zrozumiały, więc nie można skutecznie interweniować. W tym przypadku ubezpieczyciel prawdopodobnie uniknie zapłaty. Mężczyzna do sądu iść nie chce. Boi się, że sprawę przegra.

Zawał serca, a jakby nie zawał

Nawet jeśli jesteś ubezpieczony na życie, po zawale odszkodowania możesz nie dostać - tak przynajmniej było w PZU. Jak przypomina Jakubowski, firma omijała wypłaty w specyficzny sposób. - W ogólnych warunkach ubezpieczenia na życie znajdowała się definicja zawału serca niezgodna z wiedzą medyczną. Na tej podstawie u bardzo wielu osób, u których doszło do zawału serca, ubezpieczyciel odmawiał wypłaty - mówi. Sprawa wyszła na jaw, co spowodowało, że w 2010 roku UOKiK nałożył na PZU prawie 4 mln zł kary - bo zapis dotyczył wiedzy medycznej, której przeciętni ludzie nie mają.

Nieznajomość umowy szkodzi

Nieznajomość zapisów rzadko może jednak pomóc w sporze o odszkodowanie. - Ubezpieczyciel do polisy dołącza ogólne warunki ubezpieczenia. Mało kto je czyta, a trzeba je czytać. To powinien pamiętać każdy ubezpieczony. Trzeba dokładnie zapoznać się z treścią ogólnych warunków ubezpieczenia, bo zawsze w takim dokumencie znajdą się zapisy, które będą wyłączały odpowiedzialność ubezpieczyciela w pewnych przypadkach - przestrzega Jakubowski. Chodzi o tzw. kruczki prawne. Ale ich przeczytanie niekoniecznie wystarczy, by uniknąć przykrej niespodzianki.

Relacja ubezpieczony - ubezpieczyciel jest z natury nierówna. Jedna strona dąży, by jak najwięcej otrzymać, a druga, by jak najmniej stracić. - Tu jest pewien konflikt, tylko że ubezpieczony jest w gorszej sytuacji, bo nowe ubezpieczenia są skomplikowane. Wystarczy wziąć pierwszą z brzegu umowę o ogólnych warunkach ubezpieczenia i ni w ząb się nie zrozumie, co się kiedy należy - podsumowuje ze smutkiem Aleksandra Wiktorow.

Czekamy na Wasze historie: reporterzy@tok.fm.

DOSTĘP PREMIUM