Zły lek wydany przez osobę bez uprawnień. Chora na raka dostała dziesięciokrotnie mocniejszą morfinę

W aptece w Jarocinie pacjentce wydano zły lek. Kobieta otrzymała przepisaną przez lekarza morfinę, ale w dziesięciokrotnie większej dawce. Lek wydała osoba, która nie miała do tego uprawnień, w dodatku podszyła się pod magistra farmacji. Kilkadziesiąt godzin później pacjentka zmarła. Nikt nie powiadomił rodziny o tym, że doszło do błędu przy wydaniu leku.
Zobacz wideo

1

9 listopada, piątek. Do apteki sieci Dr. Max w Jarocinie przychodzi rodzina pacjentki chorej na nowotwór. Przynoszą do realizacji receptę na lek MST Continus. To morfina. Dowiadują się, że specyfik będzie do odbioru następnego dnia. W sobotę zjawiają się w aptece i zabierają lek. - Wtedy dochodzi do pomyłki. Osoba do tego nieuprawniona wydaje lek narkotyczny w niewłaściwej dawce. Dziesięciokrotnie większej - potwierdza nam Wojewódzki Inspektor Farmaceutyczny Grzegorz Pakulski. Nie zdradza na razie szczegółów, bo, jak twierdzi, tyle wie z dokumentów. Mimo że rozmawiamy dwa miesiące po fakcie, do tej pory nie mógł przeprowadzić kontroli w aptece. Ta wstrzymała swoją działalność 16 listopada. - Od tego momentu nie możemy tam wejść. Takie są przepisy - mówi Pakulski. Zapewnia, że jedyne, co mógł zrobić, to zgłosić sprawę pomyłki do prokuratury i do rzecznika odpowiedzialności zawodowej - i tak zrobił.

Niespełna dwa tygodnie po zdarzeniu do Inspektoratu w Poznaniu trafia pismo ze spółki Farmacja Kolejowa, czyli formalnego właściciela apteki działającej pod szyldem Dr. Max. Oto jego fragmenty:

"Niniejszym informuję o incydencie, który miał miejsce w należącej do spółki aptece DR MAX.

Dnia 10 listopada pracująca w aptece technik farmacji pani (...) naruszyła prawo farmaceutyczne poprzez wydanie leku zawierającego w swoim składzie morfinę, do czego nie była upoważniona.

Po drugie lek został wydany w nieprawidłowej dawce. Wobec braku obecności kierownik apteki, technik, logując się w systemie loginem oraz hasłem kierownika apteki, wydała lek.

Powyższe naruszenie przepisów przez panią technik jest ściśle związane z przewinieniem po stronie pani kierownik, która wbrew obowiązkowi nie zapewniła obecności w aptece magistra farmacji. Wskazane wyżej uchybienia stanowiące ciężkie naruszenie podstawowych obowiązków pracowniczych doprowadziły do zwolnienia dyscyplinarnego obydwu pań 16 listopada 2018 roku".

W piśmie nie ma słowa o tym, co się stało z lekiem, czy pacjentka go przyjęła i co się z nią dzieje.

2

Rodzina pacjentki odbiera lek w sobotę. W niedzielę apteka jest zamknięta. W poniedziałek też - wypada wtedy 12 listopada, czyli dzień wolny od pracy w związku ze stuleciem odzyskania niepodległości. Dopiero we wtorek rano do pracy przychodzi kierowniczka apteki, która przegląda recepty i książkę narkotyczną (w każdej aptece jest taka książka, do której wpisuje się te szczególnie niebezpieczne leki). Wtedy wykrywa pomyłkę. Trzy dni po wydaniu niewłaściwego leku. 

Dotarliśmy do byłej kierowniczki apteki. Zgodziła się na rozmowę, ale w ostatniej chwili zmieniła zdanie. - Sprawa jest w sądzie pracy, złożyłam dowody, nie będę przed rozprawą rozmawiać - powiedziała TOK FM farmaceutka. W Kaliszu spotykamy się z jej adwokatem. Jest przekonany, że skoro jego klientki nie było w pracy, to nie ponosi ona odpowiedzialności za to, co się stało. - Ani w dniu złożenia recepty, ani w dniu odbioru leku mojej klientki nie było w miejscu pracy. Miała usprawiedliwioną nieobecność w postaci urlopu. Lek wydała technik farmacji, która nie miała do tego uprawnień - mówi mecenas Mariusz Tomaszewski i przyznaje: Pacjentka, nie wiemy, z jakich przyczyn, ale kilka dni po nabyciu leku przez rodzinę zmarła.

3

Sprawdzamy, co działo się z pacjentką po feralnej sobocie 10 listopada. Kobieta mieszkała w Cielczy - małej miejscowości kilka kilometrów od Jarocina. Sąsiedzi potwierdzają nam, że kobieta zmarła i wskazują, gdzie znajdziemy rodzinę. Córka chorej jest zdziwiona, gdy pytamy o lek. Nie ma pojęcia o jakiejkolwiek pomyłce. Nikt im o niczym nie powiedział. Gdy rozmawiamy, jest styczeń 2019 roku. Minęły dwa miesiące od wydania niewłaściwego leku.

- Mama była słaba. Ciężka choroba, chemioterapia. Ale był z nią kontakt. Wszystko koło siebie zrobiła. Sama jadła, potrzebowała tylko pomocy przy zejściu ze schodów. Była sobota, kiedy leki wykupiliśmy, wzięła dawkę wieczorem. Następnego dnia mama gorzej się poczuła, ale jeszcze te leki wzięła. W południe już nastąpił brak kontaktu. W sumie już rano trochę pojawiały się zaniki: co to za dzień? Co to za godzina? Po południu pojechaliśmy na pogotowie, bo mama nie jadła, nie piła, odmówiła zażycia leków. Tak to się skończyło. Dostała kroplówkę, następnego dnia zmarła - relacjonuje pani Katarzyna, córka pacjentki. 

Rodzina była przekonana, że to wynik postępującej choroby, że nowotwór przypuścił atak. Tak tłumaczyli sobie nagłe pogorszenie stanu zdrowia kobiety. - Widziałam, że coś jest nie tak. Mowa zanikała, pamięć zanikała i chęć życia zanikała. Nie chciała wstać, bo mówiła, że jej się dobrze śpi. I tak to się skończyło - mówi córka chorej. Dodaje, że przed 10 listopada jej mama nie brała morfiny. To była jej pierwsza recepta na ten lek.

4

Pani Anna umiera 12 listopada w poniedziałek. Pochowana zostaje 15 listopada w czwartek. Kilka dni później do drzwi rodziny puka była już kierownik apteki.

- Wytłumaczyli mi, że recepta była niezgodna, że mamy PESEL był pomylony. Po czym zabrali ten lek, tłumacząc, że to jest silny lek narkotyczny, a w domu są dzieci. Mówili, że wezmą go do utylizacji - relacjonuje pani Katarzyna. Zapewnia, że nikt nie wspomniał o błędzie.

Rodzi się szereg pytań: dlaczego była pracownica apteki kontaktowała się z rodziną chorej dopiero tydzień po wydaniu leku? Dlaczego kontaktowała się dopiero po pogrzebie? Dlaczego nie poinformowała o błędzie? Dlaczego była kierowniczka apteki zabrała lek, skoro już w niej nie pracowała?

Z dokumentów, do których dotarliśmy, wynika, że jeszcze 13 listopada, już po wykryciu pomyłki, technik farmacji, która popełniła błąd, przyjechała do Cielczy. Pukała do sąsiadów chorej i wypytywała o jej zdrowie, ale do domu pani Anny nie zawitała. Nie informowała o pomyłce. 

- Wnioski mogą być różne. Może mama zmarła, bo choroba wygrała, a może zawinił ten lek … - zastanawia się córka pacjentki.

5

Niedaleko Jarocina leży Pleszew. Tam mieszka i pracuje Mariusz Politowicz - farmaceuta i członek Naczelnej Rady Aptekarskiej. Jedziemy zapytać o pomylony lek. - Zwłaszcza w większych dawkach morfina oszukuje nasz organizm. Ośrodek oddechowy jest tak zablokowany, że zapominamy oddychać. Ponieważ jesteśmy dodatkowo odurzeni, praktycznie tracimy świadomość. Dlatego inny fragment mózgu nam nie mówi: oddychaj, bo się udusisz. Przy przedawkowaniu morfiny dochodzi do uduszenia pod wpływem zbyt dużej zawartość dwutlenku węgla we krwi - mówi farmaceuta. 

Okazuje się, że w Narodowym Instytucie Leków jest osoba, która zajmuje się badaniem właśnie takich substancji. - Leczenie należy rozpoczynać od najmniejszej skutecznej dawki, która powinna być zwiększana w trakcie leczenia. Nie wolno podawać dużych dawek bez wcześniejszego stopniowania podawania małych dawek - mówi doktor Katarzyna Lubelska. Zaznacza też, że lek powinno się szczególnie ostrożnie podawać osobom starszym oraz tym schorowanym.

Jedno jest pewne. Nikt nigdy nie będzie miał pewności, jaki wpływ na zdrowie chorej miała morfina, którą przyjęła - w dziesięciokrotnie większej dawce, niż ta wpisana na recepcie.

6

W czasie rozmowy z bliskimi zmarłej zdziwiło nas jeszcze jedno: organy ścigania nie kontaktowały się z nimi w tej sprawie. Z dokumentów wynika, że Wojewódzki Inspektor Farmaceutyczny sprawę do prokuratury skierował 27 listopada. Gdy dzwonimy 7 stycznia, okazuje się, że przekazano ją policji. W komendzie powiatowej w Jarocinie pojawiamy się 9 stycznia i okazuje się, że dochodzenie wszczęto… 7 stycznia, już po naszym telefonie.

Dlaczego do tej pory nikt nie dotarł do rodziny zmarłej, której wydano zły lek? Ponieważ policja nie bada powiązania pomyłki ze śmiercią kobiety, a tylko to, co zaszło w aptece - w chwili przekazania morfiny. - Chodzi tutaj o sprzedaż leku przez osobę nieposiadającą do tego uprawnień - precyzuje rzeczniczka komendy powiatowej policji w Jarocinie, aspirant Agnieszka Zaworska.

7

Prześledźmy więc to, co wydarzyło się w aptece. Prawo jest tu jednoznaczne. - Apteka nie ma prawa funkcjonować, gdy nie ma w niej magistra farmacji - mówi WIF Grzegorz Pakulski. W dniu, w którym wydano morfinę, apteka w Jarocinie nie powinna więc być otwarta.

Prawo jednoznacznie wskazuje też, że leki narkotyczne może wydawać tylko magister farmacji. Nikt poza nim nie ma prawa dokonywać wpisów w książce narkotycznej. Nikt nie powinien mieć dostępu do sejfu, w którym powinny być przechowywane leki narkotyczne. Kluczem do niego powinien dysponować tylko kierownik lub inny magister farmacji przez niego upoważniony.

Przedstawiciele sieci Dr. Max nie chcieli się z nami spotkać. Wysłali pismo od swojego prawnika z odpowiedziami na nasze pytania. Potwierdzają, że w aptece na stałe zatrudniony był tylko jeden magister farmacji. A to oznacza, że była kierowniczka przebywała w aptece od 8 do 21 codziennie, plus soboty, plus dyżury…

Prawnik sieci Dr. Max zapewnia, że kierownik pracowała zgodnie z kodeksem pracy, a pod jej nieobecność w aptece przebywał inny magister zatrudniony na umowę zlecenie. Sama była kierowniczka ustami swojego prawnika twierdzi coś zupełnie innego. - Pracodawca nie uwzględniał próśb mojej klientki o zatrudnienie kolejnego magistra - mówi Mariusz Tomaszewski i dodaje, że farmaceutka wielokrotnie prosiła o to mailowo lub zgłaszała w trakcie spotkań z kierownikiem regionalnym.

Z korespondencji, którą kierowała do swoich przełożonych, możemy wnioskować, że 10 listopada nie był pierwszym dniem, w którym w jarocińskiej aptece brakowało odpowiedniej obsady.  

8

Jest jeszcze jedna tajemnicza kwestia do wyjaśnienia. Jak to się stało, że technik farmacji podszyła się pod kierownika apteki? Potrzebny jest do tego indywidualny login i hasło. Bez tego nie dałoby się wydać leku. - Zachodzi podejrzenie, że ktoś ze strony pracodawcy wskazał innym pracownikom, że mają korzystać z jej loginu - twierdzi mecenas Tomaszewski, a Dr. Max odpowiada: Najprawdopodobniej dane zostały udostępnione przez ówczesną P. Kierownik, bądź też P. Kierownik nie zabezpieczyła ich w odpowiedni sposób.

Słowo przeciwko słowu.

9

Technik farmacji, która wydała lek, na podstawie ustawy Prawo farmaceutyczne, może zostać ukarana grzywną. Sprawa trafiła też do sądu pracy - kierowniczka apteki domaga się odszkodowania za zwolnienie z pracy.

Pozostaje pytanie, kto zawinił: kierowniczka apteki, która zgodnie z przepisami odpowiada za organizację pracy apteki? A może jej właściciel, bo tylko on może zatrudniać dodatkowy personel, podpisywać z nim umowy?

10

Nikt w branży aptekarskiej nie ma wątpliwości, że sytuacja jest patologiczna. Nie trzeba wielkiego dochodzenia, by przekonać się, że nie tylko 10 listopada i nie tylko w aptece w Jarocinie brakuje farmaceutów. - W Polsce jest grubo ponad 13 tysięcy aptek - czynnych zawodowo jest 24 tysiące farmaceutów - wylicza Michał Byliniak, wiceprezes Naczelnej Izby Aptekarskiej. Od tej liczby trzeba odjąć tych przebywających na zwolnieniach, urlopach macierzyńskich. Każdy z nich bierze też zwykły urlop, by np. pojechać na wakacje. Wystarczy szybki rachunek i jak na dłoni widzimy, że braki są poważne. - Są województwa, gdzie na jedną aptekę przypada jeden farmaceuta. A apteki są otwarte zdecydowanie dłużej niż 8 godzin dziennie - mówi Mariusz Politowicz. Skoro w wielu aptekach, które zna, pracuje przynajmniej dwóch magistrów, z rachunku wynika, że gdzieś nie ma ich wcale. Jego zdaniem tylko patrząc na liczby wiemy, że coś jest nie tak. 

11

O to, czy rzeczywiście mamy do czynienia z masowym łamaniem prawa, pytamy Grzegorza Pakulskiego. - Dopóki nie sprawdzę, nie mogę tak powiedzieć. Liczby jednak nie kłamią, ja mogę potwierdzić, że stwierdzamy brak farmaceutów w godzinach pracy aptek - mówi inspektor. Niestety okazuje się, że inspektorzy nie są w stanie prowadzić zmasowanych kontroli, bo jest ich zdecydowanie za mało. - Po godzinie 16, czyli wtedy, gdy inspekcja nie pracuje, takie kontrole się praktycznie nie zdarzają i apteki o tym wiedzą - mówi Michał Byliniak. 

Co gorsza, nie ma innego sposobu na wykrycie nieprawidłowości. Gdy jest już po fakcie, może nie być po nich śladu. - Często jeśli wejdziemy do takiej apteki po miesiącu, na papierze wszystko się będzie zgadzać. To możliwe, ponieważ jeden farmaceuta może być zgłoszony w systemie w trzech, pięciu, dziesięciu aptekach. My tych farmaceutów, którzy nawet bez swojej wiedzy mogą być zgłoszeni w kilku miejscach, nazywamy słupami. Oni mogą nie mieć świadomości, że na ich loginie i haśle jakiś technik realizuje recepty - opisuje Michał Byliniak.

Grzegorza Pakulskiego pytamy, czy inspektorzy często wykrywają tego typu nieprawidłowości. - To zależy od ilości kontroli. Zawsze można powiedzieć, że jest ich za mało. Gdybyśmy podróżowali więcej, można by wykryć tego więcej. To, co stwierdzamy, jest wystarczające, żeby powiedzieć, że proces rzeczywiście ma miejsce - mówi.

DOSTĘP PREMIUM