Na konferencji prasowej w środę przedstawiono wyniki kontroli NFZ w sprawie tragicznej śmierci ciężarnej pacjentki z Pszczyny. Potwierdziła ona liczne nieprawidłowości w organizacji, sposobie realizacji i w jakości świadczeń udzielonych pacjentce. W związku z tym, NFZ nałożył na szpital karę w wysokości blisko 650 tys. zł.
Prezes NFZ Filip Nowak zaznaczył, że realizacja świadczeń pozostawiała wiele do życzenia zarówno w części organizacyjnej, jak i dokumentowania, a także niestety postępowania medycznego. - Ze swojej strony możemy oczywiście ukarać tego świadczeniodawcę, ale nie zmienia to faktu, że jednak doszło do tragedii nieodwracalnej w skutkach – powiedział prezes NFZ.
Rzecznik praw pacjenta Bartłomiej Chmielowiec przypomniał, że biuro RPP rozpoczęło badać sprawę śmierci ciężarnej pacjentki z Pszczyny niezwłocznie po informacji uzyskanej od rodziny zmarłej, jeszcze zanim sprawa została nagłośniona przez media.
Śmierć 30-letniej Izabeli. Są wyniki kontroli
Z ustaleń rzecznika wynika, że 21 września pacjentka w ciąży zgłosiła się do szpitala w Pszczynie z powodu odpływania wód płodowych. W godzinach nocnych – mimo sygnalizowania przez pacjentkę nasilających się dolegliwości, które wskazywały na wystąpienie wstrząsu septycznego, nie podjęto natychmiastowych, adekwatnych działań w tym zakresie. - Decyzja dopiero zapadła o godz. 6.00 nad ranem, a niestety kilkadziesiąt minut później u pacjentki nastąpiło zatrzymanie krążenia i w konsekwencji zgon – powiedział Chmielowiec.
Konsultant krajowy w dziedzinie perinatologii prof. dr hab. n. med. Mirosław Wielgoś powiedział, że na podstawie dokumentacji medycznej nie można stwierdzić, jakie motywy kierowały personelem opiekującym się pacjentką w momencie wdrażania określonych działań lub też braku ich wdrożenia.
Oświadczył, że działania, które zostały podjęte wobec pacjentki w trakcie jej pobytu w szpitalu nie były wystarczające i nie były adekwatne zarówno do sytuacji klinicznej, jak też pozyskiwanych w trakcie hospitalizacji wyników badań.
Powiedział, że pacjentka kwalifikowała się do hospitalizacji. - To, że została przyjęta do szpitala było bardzo dobrą decyzją. Wdrożone wstępne działania były prawidłowe. Badania, które były zlecone były odpowiednie do sytuacji. Natomiast w ciągu dalszego pobytu pacjentki w szpitalu nie wdrożono odpowiednich działań w związku z rozwojem sytuacji klinicznych - stwierdził prof. Wielgoś.
Zwrócił uwagę, że u pacjentki występowały objawy początkowo świadczące o nasilającej się infekcji. ---- Następnie pojawiły się objawy wstrząsu septycznego, później niewydolność wielonarządowa i niestety nie było adekwatnych reakcji zarówno w postaci wdrażanych działań, jak i w postaci zlecanych badań i monitorowania stanu pacjentki. W związku z tym, nie doszło w odpowiednim momencie do takich działań, które być może zapobiegłyby temu tragicznemu zdarzeniu - ocenił prof. Wielgoś. Przyznał jednocześnie, że nie wie, czy w rzeczywiści tak by było.
Konsultant krajowy w dziedzinie perinatologii zwrócił uwagę na bardzo szybki przebieg zakażenia i wstrząsu septycznego. - To jest sytuacja, która zdarza się nieczęsto w położnictwie. Myślę, że personel opiekujący się pacjentką nie był świadomy, że tak dramatycznie szybko objawy będą postępowały. Być może nawet, gdyby wdrożone były wszelkie niezbędne działania, nie udałoby się uratować życia pacjentki. Tego jednak nie wiemy - zaznaczył prof. Wielgoś.
Podkreślił, że zarówno monitorowanie stanu pacjentki jak i działania, których nie podjęto - nie były prawidłowym postępowaniem.
- My nie dysponujemy wynikami sekcji zwłok pacjentki - powiedział prof. Wielgoś. Wyjaśnił, że w związku z tym, iż zgon nastąpił w okresie krótszym niż 24 godz. była to sekcja prokuratorska. Jej wyniki nie zostały nam udostępnione. Być może te wyniki rzucą nowe światło na sprawę - dodał konsultant krajowy w dziedzinie perinatologii.
"Niewątpliwie doszło do naruszenia praw pacjenta"
Na podstawie zgromadzonej dokumentacji i opinii ekspertów, rzecznik praw pacjenta uznał, że w tej sprawie niewątpliwie doszło do naruszenia praw pacjenta.
- Po pierwsze do naruszenia praw pacjenta do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej, również do świadczeń zdrowotnych ze względu na to, że było zagrożone życie lub zdrowie i te świadczenia zdrowotne powinny być udzielone natychmiast, kiedy to zagrożenie się pojawiło, również świadczenia zdrowotne nie były udzielane z należytą starannością. Stwierdziliśmy naruszenie praw pacjenta do informacji, do dokumentacji medycznej, a także do godności, jeżeli weźmiemy pod uwagę całość sytuacji – powiedział Chmielowiec.
Rzecznik praw pacjenta przygotował zalecenia dla szpitala w Pszczynie. Wśród nich jest m.in. opracowanie i wdrożenie procedur dotyczących zasad postępowania personelu w razie wystąpienia wstrząsu septycznego, a także wdrożenie zasad postępowania w sytuacjach zagrażających życiu lub zdrowiu kobiety.
- Ponadto będziemy wnioskować do placówki medycznej o przeproszenie rodziny pacjentki oraz rozważenie wypłaty zadośćuczynienia z tytułu zawinionego naruszenia praw pacjenta – powiedział Chmielowiec. W komunikacie zamieszczonym na stronie RPP wskazano, że szpital powinien sam zdecydować, "czy i jaką kwotę powinien wypłacić, mając na uwadze ciężar tej sytuacji."
Sprawa 30-letniej Izabeli z Pszczyny
Chodzi o sprawę 30-latki, która we wrześniu zmarła w szpitalu powiatowym w Pszczynie. Kobieta była w 22. tygodniu ciąży, kiedy odeszły jej wody płodowe. U płodu już wcześniej stwierdzono wady rozwojowe. Kobieta zmarła w wyniku wstrząsu septycznego. Rodzina zmarłej stoi na stanowisku, że lekarze zbyt długo zwlekali z zakończeniem ciąży, co przyczyniło się do śmierci 30-latki. NFZ 2 listopada rozpoczął kontrolę w szpitalu w Pszczynie.
