Jak rozpoznać boreliozę? Jedno badanie to za mało! "Ogromna większość pacjentów 'zdiagnozowanych' wcale jej nie ma"

Borelioza jest jednostką chorobową powszechnie zgłaszaną przez lekarzy w Polsce - co roku jest to ok. 20 tys. zgłoszeń. Jednak ogromna większość pacjentów ‘zdiagnozowana’ w kierunku boreliozy wcale jej nie ma - czytamy we wpisie zamieszczonym 17 czerwca, a dotyczącym problemu prawidłowego diagnozowania boreliozy.

Ekspertka podkreśla w nim, że wynik tylko jednego badania serologicznego czy też występowanie tylko niespecyficznych (lub specyficznych dla innej choroby) objawów nie przesadza jeszcze o diagnozie boreliozy. - Tutaj musi być zawarte kilka obserwacji i danych, które składają się na pewną całość - podkreśla.

W TOK FM publikujemy serial "Podziemie", który opowiada o wykorzystywaniu boreliozy w celu zbudowania świetnie działającego biznesu na niepotwierdzonych i zagrażających zdrowiu terapiach. Posłuchaj pierwszego odcinka:

Za zgodą prof. Szuster-Ciesielskiej publikujemy całość jej wpisu, w którym wyjaśnia zasady diagnostyki, wytyka błędy i wskazuje na szkodliwość niepotwierdzonych terapii. Zachowaliśmy dodane przez prof. Szuster-Ciesielską odesłania do źródeł.

Wynik badania serologicznego

* Przede wszystkim badania serologiczne są zlecane w sposób nieracjonalny: bez wskazań (bo sąsiadka choruje), po ukłuciu kleszcza (przy braku objawów), z powodu niespecyficznych dolegliwości (zmęczenie, zaburzenia snu, sztywność karku), z powodu specyficznych dolegliwości ale dla innej choroby (nie dla boreliozy). Tymczasem…3-15 proc. zdrowych mieszkańców Europy ma przeciwciała przeciwko Borrelia spp.5 proc. zdrowych dawców krwi ma przeciwciała przeciwko Borrelia spp.50 proc. zdrowych pracowników leśnych ma przeciwciała przeciwko Borrelia spp.

* Pacjenci, szukając informacji w internecie, znajdują, że prawie wszystkie ich dolegliwości można połączyć z boreliozą, zwłaszcza gdy mają dodatni wynik testu serologicznego. To jeszcze zupełnie o niczym nie świadczy, co pokazało badanie opisane w pracy "Non-specyfic symptoms in adult patients reffered to a Lyme disease" (2019), gdzie 1439 pacjentów badano w poradni chorób odkleszczowych. Zgłaszali oni niespecyficzne objawy - zmęczenie (61 proc.), zaburzenia snu (54 proc.) oraz sztywność karku (52 proc.), zaś u 31,6 proc. wykryto przeciwciała przeciwko Borrelii. Tymczasem nie wykazano różnic między częstością występowania oraz nasileniem objawów miedzy osobami seropozytywnymi (obecność przeciwciał) a seronegatywnymi (brak przeciwciał).

* Czym można wytłumaczyć tak częste występowanie przeciwciał przeciwko Borrelia spp., przy braku objawów choroby? Wynika to ze skutecznej odpowiedzi immunologicznej, niewielkiej liczby bakterii (które indukują odpowiedź odpornościową, ale liczba ta nie jest wystarczająca do skutecznego zakażenia i rozwoju objawów chorobowych), zakażający szczep mógł się cechować niską wirulencją (zjadliwością).

Uwaga - nie każde zakażenie jest równoznaczne z rozwojem choroby!

Niepełna diagnostyka serologiczna (tylko test ELISA lub tylko Western blot)

* Aby uznać wynik badania serologicznego w kierunku boreliozy za dodatni, muszą być pozytywne wyniki dwóch testów: ELISA i Western blot (WB). Często interpretacja wyników testu wynika z braku zrozumienia, czym jest ELISA, a czym jest badanie Western blot, chociaż obydwa wykrywają te same przeciwciała. Test ELISA jest metodą jakościową i ilościową (pokazuje ujmiano specyficznych przeciwciał), a WB tylko jakościową (pokazuje tylko obecność przeciwciał bez podania ich poziomu).

* Ponieważ już napisałam, że zupełnie zdrowe osoby też mogą mieć przeciwciała przeciwko Borrelia spp., to wykonanie tylko testu WB (często uznawanego za "lepszy") nie uwidoczni, że dana osoba jest chora. Dopiero test ELISA pokaże, że osoby chore posiadają znacząco wyższy poziom przeciwciał niż osoby zdrowe. Jak skonstruować test, który pozwoli na odróżnienie osób chorych od zdrowych? Należy ustawić tzw. próg ilości przeciwciał, powyżej którego ich poziom może wskazywać na aktywne zakażenie bakterią. Jeśli ten próg będzie ustawiony za nisko, to będziemy mieć diagnozę fałszywie dodatnią. W przypadku testu ELISA ten punkt odcięcia przyjęto na poziomie ok. 2 proc., co z kolei eliminuje ryzyko wyniku fałszywie ujemnego. A zatem osoba faktycznie zakażona krętkiem Borrelia będzie miała >40 RU/ml przeciwciał. Jeśli natomiast uzyskamy negatywny wynik przeciwciał, to nie oznacza kompletnego ich braku, tylko jest ich za mało (chodzi o samą czułość testu), aby daną osobę uznać za rzeczywiście zakażoną. To oznacza koniec diagnostyki laboratoryjnej.

* To w takim razie dlaczego nie wystarczy stosować samego testu ELISA, tylko konieczne jest jeszcze badanie Western blot? Otóż w metodyce testu ELISA wykorzystują się "koktajl" antygenów Borrelii, a niektóre z nich mogą być wspólne z zupełnie innymi bakteriami. Stąd wynik ELISA może być dodatni (nawet przy braku aktywnego zakażenia krętkiem). Natomiast w WB poszczególne antygeny Borrelii są rozmieszczone w różnych miejscach prążków, co pozwala na identyfikację przeciwciał skierowanych przeciwko konkretnym białkom, także wspólnych z innymi bakteriami. Dodatni wynik WB mówi nam tylko o obecności przeciwciał rozpoznających białka bakterii Borrelia, ale nie mówi nam o ich ilości - czyli tylko na tej podstawie trudno wyrokować, czy mamy do czynienia z aktywnym zakażeniem krętkiem.

* A zatem, tylko równoczesne stosowanie tych dwóch testów może faktycznie zdiagnozować boreliozę.

Badania serologiczne celem potwierdzenia rozpoznania rumienia wędrującego

* Rumień wędrujący jest najczęstszą wczesną manifestacją boreliozy (w Europie 90 proc.), może pojawić się od 5 do 48 dni od zakażenia. Ale wykonywanie badań serologicznych na tym etapie jest wręcz niezalecane (jeśli rozpoznanie nie jest pewne, bo rumień nie jest typowy, to należy obrysować go długopisem i ocenić ponownie za kilka dni, czy "wędruje"). Dlaczego? Bo wykrywalny poziom przeciwciał może pojawić się dopiero po upływie 6-8 tygodni, przy założeniu, że dana osoba w ogóle nie miała takich przeciwciał wcześniej (i nie należała do grupy tych 15 proc. zdrowych osób z przeciwciałami).

Próba oceny skuteczności leczenia za pomocą badań serologicznych

* Swoiste przeciwciała klasy IgM mogą utrzymywać się przez kilka lat, nawet po leczeniu antybiotykami. Ich obecność w późnej boreliozie nie ma znaczenia diagnostycznego i nie rozstrzyga o czynnym procesie chorobowym, ani nie jest dodatkowym wskazaniem do leczenia. Przeciwciała klasy IgG utrzymują się najczęściej przez wiele lat po przebytej infekcji, chociaż ich miano w badaniu testem ELISA lub ilość prążków w metodzie Western blot wykazuje tendencję do powolnego spadku.

* Dlatego nie ma to żadnego znaczenia, że miano przeciwciał po leczeniu nie spada i w żadnym razie nie może być wskaźnikiem skutecznego bądź nieskutecznego leczenia boreliozy.

Nierekomendowane metody diagnostyczne

* Test LTT (test transformacji limfocytow) - dlaczego? (1) pomimo wprowadzenia udoskonalonych testów i rekombinowanych antygenów nie osiągnięto takiej specyficzności testu jaką charakteryzuje się Western blot; (2) brak przewagi testu LTT nad standardową diagnostyką serologiczną; (3) metoda niezalecana przez Polskie Towarzystwa Lekarzy Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych.

* Test KKI (krążące kompleksy immunologiczne) - procedura testu ma uwalniać związane przeciwciała, co pozwala oznaczyć ich obecność metodą WB. Dlaczego nie jest zalecany? Brak walidacji testu oraz brak rekomendacji przez jakiekolwiek towarzystwo naukowe.

* Metody molekularne (np. PCR) - wiarygodne, ale mało przydatne w praktyce klinicznej ze względu na krótki czas trwania bakteriemii (tylko kilka godzin). Natomiast mogą być one wykorzystane do badań płynu stawowego i płynu mózgowo-rdzeniowego.

* Biorezonans - takie cuda jak diagnostyka i leczenie boreliozy biorezonansem nie istnieją. To oszustwo. Nie istnieją żadne poważne publikacje naukowe potwierdzające skuteczność biorezonansu w diagnostyce i leczeniu boreliozy.

* Badanie kleszcza na obecność materiału genetycznego Borrelia spp. - dlaczego? (1) ponieważ istnieje możliwość wykrycia materiału genetycznego niechorobotwórczych gatunków Borrelia (a mamy 26 gatunków tej bakterii, podczas gdy dla człowieka chorobotwórczych jest 6-8 gatunków); (2) nie ma znaczenia liczba stwierdzonych kopii DNA, kiedy nie jest znane inokulum bakterii, czyli nie wiemy, ile ich jest potrzebnych do wywołania choroby; (3) brak związku między stwierdzeniem obecności materiału genetycznego Borrelia u kleszcza a rozwojem boreliozy.

* Ostatnio w aptekach pokazał się test do domowego badania kleszcza - naprawdę są to wyrzucone pieniądze (kilkadziesiąt zł).

* Wdrożenie antybiotykoterapii zaraz po ukłuciu przez kleszcza - ryzyko przeniesienia bakterii z zakażonego kleszcza na człowieka wynosi 1-3 proc. (dane z USA), 3-12 proc. (średnio 4 proc. - wynik z Europy). Borrelia przebywa w jelicie kleszcza i dopiero gdy kleszcz zaczyna się żywić, namnaża się i rozpoczyna wędrówkę do gruczołów ślinowych tego pajęczaka. Ta podróż zajmuje 17-24 godzin. Dlatego ryzyko zakażenia Borrelia spp., gdy kleszcz zostanie usunięty w ciągu 24 godzin, jest bliskie zeru. Stąd podawanie antybiotyku nie przyniesie jakiegokolwiek rezultatu, a pamiętajmy, że leki te mają szereg działań niepożądanych.

* "Leczenie" wyników badań serologicznych - ponieważ podawany antybiotyk nie wpłynął na zniknięcie przeciwciał (wyjaśniłam to wcześniej), to podajemy następny i tak w kółko - to ogromny błąd, biorąc pod uwagę wspomniane powyżej zastrzeżenia co do diagnostyki boreliozy.

* Niewłaściwa antybiotykoterapia - nieprawidłowo dobrany antybiotyk (np. maść z antybiotykiem), nieprawidłowy czas trwania leczenia lub też nieuzasadnione przeciąganie antybiotykoterapii. Najlepszym antybiotykiem w leczeniu boreliozy jest doksycyklina - dociera wszędzie tam, gdzie może być obecny krętek. Chociaż rekomenduje się też amoksycylinę, to nie przenika ona do ośrodkowego układu nerwowego.

Co jeszcze ciekawego - Borrelia nie ma mechanizmów warunkujących lekooporność, a zatem stwierdzenie, że pacjent ma lekooporną boreliozę nie jest prawdziwe.

Metody niestandardowe i niezalecane - ILADS

* International Lyme and Associated Diseases Society (ILADS) jest organizacją non-profit, która rozpowszechnia termin "przewlekłej boreliozy", opowiadając się za długotrwałą antybiotykoterapią. Jednak istnienie uporczywej infekcji Borrelia nie jest poparte wysokiej jakości dowodami klinicznymi, a długotrwałe (wielomiesięczne) stosowanie antybiotyków nie jest bezpieczne. Podstawą merytoryczną działań ILADS jest przypisywanie krętkom Borrelia spp. ponadprzeciętnych zdolności do przeżycia w organizmie człowieka oraz w warunkach antybiotykoterapii.

* Nieporozumienie wynika ze starej definicji zespołu poboreliozowego, zaproponowanej przez Kapplana w latach 80. Ale rozpoznawanie tego zespołu ograniczało się tylko do przetrwałych zaburzeń neuropsychiatrycznych po przebytej, potwierdzonej neuroboreliozie (bez zmian w płynie mózgowo-rdzeniowym - wynik PCR ujemny). W późniejszych latach w sposób nieuzasadniony rozszerzono zakres i znaczenie "przewlekłej boreliozy" i zespołu poboreliozowego. Zaproponowano tutaj następujący scenariusz zdarzeń do potwierdzenia "przewlekłej boreliozy":- udokumentowane zakażenie Borrelia spp.- ustąpienie objawów po antybiotykoterapii- nawrót dolegliwości, takich jak zmęczenie, bóle mięśniowe, kostno-stawowe oraz skargi na zaburzenie funkcji poznawczych powyżej 6 miesięcy od rozpoznania boreliozy i zakończenia leczenia.

* ILADS tłumaczy to obecnością tzw. cyst bakterii. Tymczasem, w niekorzystnym środowisku (np. podczas antybiotykoterapii) zaburzeniu może ulec synteza ścian komórkowych bakterii, które zmieniają kształt ze spiralnego na pęcherzykowy. Nie zostało udokumentowane z całą pewnością, że takie "pęcherzyki" bakterii nadal mogą być infekcyjne. A zaledwie kilka prac dokumentujących obecność "cyst" w istocie nie potwierdza istnienia "przewlekłej boreliozy" ze względu chociażby na brak kluczowych informacji - czy była zdiagnozowana borelioza (komplet badań diagnostycznych), czy pacjenci byli leczeni, nie wykonywano kompletu badań diagnostycznych (wykład dr. n.med. Marcina Czarneckiego).

* Rekonwersję torbielowatej (cysta) Borrelia burgdorferi do typowej formy spiralnej wykazano in vitro i in vivo (zwierzęta), nie potwierdzono tego w ogóle u ludzi.

* Wytyczne ILADS w sprawie antybiotykoterapii: po każdym ukłuciu kleszcza należy wdrożyć antybiotyk (bez sensu), należy kontynuować antybiotykoterapię, jeśli dolegliwości nie ustąpiły (zwiększenie dawki, zmiana antybiotyku na inny, dołączenie kolejnych antybiotyków), należy rozpocząć ponowną terapię, jeśli dolegliwości powróciły pomimo wcześniejszego skutecznego leczenia. A zatem należy kontynuować leczenie antybiotykami bez względu na to, czy jest borelioza, czy też nie.

* Ozonowanie krwi - zabieg rozpoczyna się pobraniem krwi pacjenta do specjalnej komory, w której krew zostaje poddana działaniu ozonu. W wyniku tego zostaje ona dotleniona, "odnowiona i doładowana". Po tych działaniach krew jest aplikowana ponownie do krwiobiegu, skąd dociera stopniowo do wszystkich narządów i komórek, regenerując je. Brak jest publikacji i rekomendacji dla tego sposobu terapii boreliozy. Do tego należy pamiętać, że jest to zabieg z naruszeniem ciągłości tkanek, co może ze sobą nieść ryzyko krwiopochodnych zakażeń szpitalnych.

* Działania niepożądane terapii rekomendowanych dla boreliozy (doksycyklina, amoksycylina, cefuroksym, ceftriakson) (metaanaliza z 2018 r.):- głównie ze strony przewodu pokarmowego zgłaszało 14 proc. pacjentów (biegunka, wymioty, bol brzucha)- nie stwierdzono istotnego związku z tymi działaniami niepożądanymi a czasem trwania terapii i dawką leku.

* Jednak są też pojedyncze prace wskazujące, że przy przedłużonym podawaniu antybiotyków może rozwinąć się hepatotoksyczność w postaci zapalenia wątroby (

tu chory był leczony na boreliozę pomimo negatywnych wyników badań serologicznych >>).

* Działania niepożądane terapii nierekomendowanych dla boreliozy - tutaj jest wiele prac wykazujących hepatotoksyczność różnych mieszanek ziół (np. artemizyna, szczeć) polecanych przez niektórych "uzdrowicieli" choroby z Lyme >>

przykład 1 >>

przykład 2 >>

przykład 3 >>

Na podstawie wykładu pana dr. n. med. Marcina Czarneckiego z Katedry i Kliniki Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby oraz Nabytych Niedoborów Odpornościowych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu (czas od 2:23:38)